患者，男，85岁，因“乏力1月余”于2024年4月30日住院治疗。既往前列腺恶性肿瘤放疗术后，1月前出现神疲乏力，短气，嗜睡，纳差，遂来就诊。完善胸部CT平扫提示右侧第2胸肋关节占位病变，右肺下叶外基底段胸膜增厚并见丘状突起，性质待定，建议进一步增强扫描，完善相关检查。西医诊断为肺部结缔组织和软组织恶性肿瘤（鳞状细胞癌）。

6月4日患者尿管引流出淡红色尿液，症见：神清，精神疲倦，烦躁，体温37.8℃，无恶寒，气促，少许咳嗽，痰黄白质黏，下腹拘急，口干，无口苦，每日大便3次，色青黑质稀，舌暗红少苔，脉细。查体：下腹部稍膨隆，轻压痛。泌尿系彩超：膀胱内等回声团（大小约22mm×21mm），考虑血凝块可能。

中医诊断：尿血（瘀热互结证）。

治则：破血逐瘀，利水养阴清热。

方用抵当汤合猪苓汤加减：水蛭5g，桃仁10g，土鳖虫10g，猪苓20g，白茯苓20g，泽泻20g，滑石20g，阿胶10g（烊化）。3剂，水煎服，日1剂。

服上药后患者间断排出血凝块，之后尿管引流淡黄色尿液，精神较前好转，无烦躁，无发热恶寒，无下腹拘急。考虑患者年老且久病体弱，正气亏虚，中病即止。

按 抵当汤出自《伤寒论》，其组成为水蛭（熬），虻虫（各三十个，去翅足，熬），桃仁（二十个，去皮尖），大黄（三两，酒洗）。喻嘉言在《尚论篇》中言此为太阳经热结膀胱之重者。热与血结于下焦，故以水蛭、虻虫活血破瘀，大黄通下逐瘀以峻下瘀血。

临证时主要症见少腹硬满、小便自利、大便硬或大便易而色黑，躁狂。瘀热结于下焦，故见少腹硬满；小便利，故知病在血不在水；血结于下，血属于营，其性润泽，故可见大便反易、色黑；瘀热互结，上扰神志，故见烦躁。除此之外，热结于下，热伤血脉，加之瘀血阻滞，血不循经，故亦可见出血之证。故虽见出血、下利黑便之证，仍可用通因通用、破血逐瘀之法治之。

其证需与膀胱蓄血轻证之桃核承气汤鉴别，前者为热与素体瘀血相结，故证见少腹硬满，神志躁狂；后者为热结下焦血行不利，程度较轻，故仅为少腹急结，其人如狂。另外也需与膀胱蓄水证鉴别，两者均可见少腹硬满，后者因膀胱气化不利故兼有小便不利。但在临证上两者可以兼见。“血不利则为水”，津血同源，《灵枢·邪客》言“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，脉道不利，津液输布异常故亦可兼见。

另《伤寒论》第124条中记载可见“下血乃愈”，结合历代医家记载及临床所见，其血所出之处取决于瘀血所在之处，常见由大肠而出，亦可随小便、月事而下。

本例患者以尿血为主证，兼见发热，烦躁，少腹拘急，大便次数增多、色黑，腹诊下腹部稍硬满。根据《伤寒论》中第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈”，辨证为瘀热互结证，以抵当汤破血逐瘀。又因患者大便烂、次数多，故去大黄。另患者发热、口干欲饮、小便量较少，根据《伤寒论》第223条言“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，遂合用猪苓汤以利水养阴清热。（黄哲 姚耿圳  广州中医药大学第二临床医学院  陈朝 吴梦丽 广东省中医院珠海医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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