常见的慢性头痛，多数是功能性头痛，是由于大脑神经功能调节紊乱和血管舒张功能障碍而引起，如西医所诊断的血管神经性疼痛、紧张性头痛、低颅内压性头痛等。少数头痛是器质性疾病导致的症状之一，如颅脑外伤性头痛、高血压脑病头痛、癫痫性头痛等。慢性头痛虽然经常发作，缠绵不休，但很少呈进行性发展，以致出现越来越重、药物难以奏效的痛苦。一旦脑部发生重要的器质性改变，如生脑瘤之类，则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛，古代中医称作“真头痛”，所谓“头痛甚，脑尽痛，手足寒至节”（《灵枢·厥病》）。

中医治疗头痛，需分外感、内伤、虚实、寒热，除此之外，妇女月经期、脑震荡后遗症等，都可以出现周期性或顽固的头痛症，在治疗方面，均有其特殊的规律。下附笔者临床诊疗慢性头痛验案三则详述之。

案一 血管性头痛

周某，男，67岁，1997年7月26日初诊。患者身体素好，但十余年前冬天外出淋雨，此后经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，经过多年来无数检查，3年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，每剧痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。口不渴，大便干结。察其面容㿠白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧。时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，冷汗黏手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒。

处以真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹加减：制附子10g，白术10g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，吴茱萸15g，半夏10g，党参10g，炙甘草10g，麻黄5g，细辛5g，白芥子10g，地龙30g，龟甲15g，砂仁20g，红糖30g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸减为5g，加雪莲花1朵，制成蜜丸，每服10g，日2次，早晚各1次。服完一料，约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须戴帽。

按 本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，暗合麻黄附子细辛汤于其中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗，这是另外一种病机，为阴邪内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加砂仁温阳化湿，龟甲、地龙潜阳，这是合用清代郑钦安的潜阳丹，加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生他证。

张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，徐灵胎都评价说“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿是针对湿热交缠而设的，而郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了潜阳丹，药仅四味，其中附子温阳，龟甲潜阳，甘草和中，砂仁辛温芳香之性，既可入脾温化寒湿，又可入肾纳气归元。

二诊加雪莲花，是考虑到病根系感受寒湿，长期不愈，又导致阳气受损，而雪莲花能祛寒湿、温阳气，与全方融为一体。

案二 脑炎后遗症

杨某，女，27岁，1987年6月8日初诊。患者5年前曾患乙型脑炎，治愈后留下后遗症，经常头痛。去年以来逐渐加重，每个月要痛20余天，开始几天尚能忍受，服用去痛片或中药能缓解一时，到最后几天，头痛如破，诸药罔效，只能靠注射甘露醇，降低颅压，才能缓解。刚好几天，病又复发，周而复始。求医无数，服药数百剂，始终没有取得根本性突破。就诊时，患者面色灰黯，眼白呈现青蓝色，舌边有一两处瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉细。月经量多，有血块。就诊时，新的疼痛周期尚未开始。此为瘀血凝聚于脑，治宜活血化瘀。

处以通窍活血汤加减：麝香1g，当归10g，川芎15g，赤芍10g，麻黄10g，上肉桂5g，细辛5g，白芥子10g，全蝎10g，蜈蚣5条，血竭20g，三七20g，苏合香3g，安息香3g。以上14味研末，装胶囊，日服3次，每次5粒，饭后服。可服用1个月。

二诊：疼痛大为好转，月经量仍多，但颜色转红，无血块。原方加诃子15g、乌梅20g，仍为胶囊。续服1个月，疼痛痊愈。

按 这个病案确诊为瘀血阻滞脑络并不难，因为证候基本齐备；选择通窍活血汤治疗也不难，因为是对证之方。但最终在使用这首方剂时，笔者还是颇费思量。

首先，方中的麝香价格昂贵，不易求得，纯度高的更难找到。王清任说“通窍全凭好麝香”，既然难求，有人提出用白芷、细辛代用，用在别处也许行，但在这个案例中，麝香则无可替代。因为患者所患系脑炎后遗症，现代研究证实，只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障发挥药效，而其他替代品难以做到。

其次，通窍活血汤的剂型。若采用汤剂，对这种周期性发作的病不合适。因为在未发作阶段服用，恐药重病轻；在发作急性期服用，又违背了治邪当“避其锋芒”的原则，恐体内产生格拒。因此，笔者选用了散剂的方式缓图，去掉原方中的黄酒、老葱、大枣、生姜，加上肉桂、细辛以温阳散寒，加三七、血竭、琥珀以活血消瘀、定痛安神，加麻黄、白芥子以通络化痰，加蜈蚣、全蝎以搜剔止痛，再加苏合香、安息香以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健，但避开了桃仁、红花、三棱、莪术等破血药，以防动血，产生崩漏。二诊加诃子、乌梅二味酸收药物，是遵循“发中有收，张中有弛”之意，以免辛散太过，便于久服。

案三 偏头痛

杨某，女，41岁，1975年5月15日初诊。患者已婚，生育两胎，产后患偏头痛，长达17年，每月疼痛多达20天以上。每天发作时，左眼先有金光闪动，接着左半边头痛，痛如刀割、如针刺，然后扩散到整个头部，变为胀痛，完全靠服用止痛片缓解痛苦，每天须服10~15片。见患者面色㿠白，眼圈黯黑，舌淡微青，口不渴，大便秘结，脉象模糊，似有似无。此为痰瘀交阻，当疏肝活血化痰。

处以散偏汤加减：川芎30g，地龙30g，白芷1.5g，柴胡3g，白芍15g，甘草3g，香附子6g，郁李仁3g，白芥子9g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

二诊：患者反映服用头道药时，疼痛程度超过以往任何一次，忍痛半小时以后，头脑格外清醒。后坚持将5剂药服完，5天中疼痛大为减轻，仅仅服过2次去痛片。察其面色，已比初诊时红润，精神也振作许多。舌淡，脉缓，大便通畅。原方不变，续服15剂。

30年后，偶遇患者女儿，告知其母亲服药30多剂之后，头痛痊愈，至今30年未发作。

按 这是笔者出师独立临证时治疗的第一个大病，按照原方剂量开出处方时，因为川芎超出常用量，药店不肯抓药，要患者向医生询问清楚，以免出事故。当时笔者伯父彭崇让任湖南医学院教授，笔者向其请示该如何处理，伯父沉思再三，谈到他的一次教训：他曾经用张仲景酸枣仁汤治疗一例失眠症，没有效果，后来另一医生仍取原方，只将方中的川芎加到30g，患者安然入睡。“这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用，散偏汤中的川芎超乎常量，必有所为，必有所本，不必疑虑。”伯父作如此解释，笔者仍然心存畏惧，给患者作了详细说明。由于预先有所准备，患者在服药时，才能忍痛坚持把药服完，竟使多年沉疴，霍然而愈。

该案有笔者的两处用药心得：其一，大剂量用川芎须配地龙。川芎为活血止痛要药，辛温燥烈，具有上行之性，煎剂的一般用量为5~10g，而散偏汤中川芎的剂量多达30g，非如此大的量，无以达到止痛效果，但每治疗一个病例，患者均反映服第一次药时头痛更甚。《尚书》虽有“药弗暝眩，厥疾弗瘳”的明训，但服药后反应大，不免给患者带来精神负担，应当设法克服。于是，笔者在方中加地龙30g，取其咸寒下行之性，削弱川芎燥烈之弊，以柔克刚，发挥了很好的作用。

其二，郁李仁配白芥子为破痰瘀对药。白芥子可以化痰止痛，众所周知，但对于郁李仁，以前笔者只了解其润肠通便的作用，散偏汤中为何要用此品，一直无法理解。后来发现长期患偏头痛者，多数脉涩、大便秘结，领悟到是因为长期头痛之人，气血奔集于上而不下行，故导致便秘；痰瘀交阻，故见到脉象艰涩或模糊。《神农本草经疏》说郁李仁“破血润燥”“专治大肠气滞，燥涩不通”。《本草新编》又说：“（郁李仁）入肝、胆二经，去头风之痛。又入脾，止鼻渊之涕。消浮肿，利小便，通关格，破血润燥，又其余枝。虽非当施之品，实为解急之需也。”由此可见，郁李仁既可通便，又能止痛，集破血、润燥、利水之功用于一身，与白芥子为对，有很好的消痰化瘀止痛的作用，临床、读书至此，才得以明白。后来笔者在治疗慢性鼻炎时，经常用郁李仁、白芥子这一对药，得益于当时对散偏汤的思考。（彭坚 湖南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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