吕某，女，77岁，2023年5月16日就诊。主诉：间断头晕1月余。患者1月前无明显诱因出现头晕，测血压130/80mmHg，无视物旋转，无肢体活动不利，于当地医院输液10天后症状未改善（具体用药不详）。后就诊于市级医院，完善头部CT检查，提示腔隙性脑梗死，予银杏叶片口服，患者服药后症状未减轻，遂来诊。刻下：头晕，发作时头及眼眶发胀，平卧时好转，坐位及站立时加重，偶有头痛，无视物旋转，无颈部不适，无肢体活动不利，怕冷，容易感冒，口干口苦，无痰，食欲不振，睡眠可，尿频，大便日1~2次，不成形。舌质暗，舌体胖大，苔白腻。

诊断：眩晕。

辨证：脾气虚弱，清阳不升，夹痰夹瘀。

治法：益气健脾，升举清阳，兼以化痰、活血。

方用益气聪明汤加减：党参12g，生黄芪30g，甘草6g，蔓荆子12g，升麻6g，柴胡9g，葛根30g，丹参30g，黄芩9g，法半夏12g，天麻12g，炒白术12g，防风6g，泽泻12g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后分服。

5月26日二诊：服药后头晕明显好转，无头胀头痛，体力较前增加，仍怕冷，无口干口苦，食欲改善，夜尿由6~7次减至1~2次，大便日2次。守上方续服7剂，煎服法同前。

6月7日三诊：偶有头晕，怕冷较前减轻，关节冷痛，小便日5~6次，大便日2次。守上方去柴胡、黄芩，加炒白芍15g、桂枝12g、仙灵脾15g。7剂，煎服法同前。

6月16日四诊：头晕未作，近日情绪波动后出现小便频急，有灼热感，后背怕冷，大便日2次。舌质暗，舌体胖大，苔腻略黄。辨病为淋证，辨证属少阳郁热、湿热内蕴，治以清解郁热、清热利湿，方用柴苓汤合当归贝母苦参丸加减：柴胡12g，黄芩9g，法半夏12g，党参12g，甘草6g，土茯苓30g，桂枝12g，炒白术12g，泽泻15g，当归12g，浙贝母12g，苦参3g，葛根30g，丹参30g。7剂，煎服法同前。

9月5日，患者因胃部不适就诊，言上次服完药后未再出现头晕。

按 从现代医学来看，眩晕常见于高血压、颈椎病、脑血管病、美尼尔氏综合征等疾病，临床往往需要先明确诊断。尤其是急性脑血管病，属中医学“中风病”的范畴，《医学正传》云：“眩晕者，中风之渐也。”强调眩晕可发展为中风病，故二者需要进行鉴别，其病机、治疗与预后转归存在区别。中医对于眩晕的认识，古有“无虚不作眩”“无风不作眩”“无痰不作眩”之说，可见其发病因素多端，临床应详细辨证，抓住主要病机，分清虚实主次，灵活加减用药。

该患者头晕1月余，完善检查后考虑为腔隙性脑梗死、脑供血不足所引起头晕，服银杏叶片无效后来诊。细问其头晕发作特点，平卧时好转，坐位及站立时加重。首都名中医、北京杏园金方国医医院院长薛钜夫认为，此种特点的头晕大多由脾气虚弱、清阳不升所致。结合该患者症状分析，脾气虚弱，中焦营卫化生不足，卫气不能温煦和固护体表，故怕冷、容易感冒；脾虚失于健运，运化无力，故食欲不振；脾虚不能升清，头窍失于气血濡养则头晕，升提无力则小便频多；脾虚运化水湿能力下降，痰湿内停，故大便不成形、舌体胖大、舌苔白腻；脾气不足，无力推动血液运行，瘀血内停，故舌暗；脾气亏虚，鼓舞气血之力不足，故脉沉。患者临床表现虽然复杂，但仔细分析，均由脾虚不能升清所致，以脾气虚弱、清阳不升为本，痰湿、瘀血阻滞为标。

治疗上以健脾升清为主要治法，兼以化痰、活血，方选李东垣益气聪明汤化裁。该方原治疗“饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障耳鸣，或多年目昏暗，视物不能”，所述症状虽与头晕有别，但其病机则一，治疗可用“异病同治”之理。初诊以党参、黄芪、甘草健脾益气，升麻、柴胡、葛根升举清阳，蔓荆子清利头目。丹参与葛根相配，原为中医大家祝谌予治疗糖尿病常用的活血化瘀药对，现用此以活血化瘀，改善脑部血液循环；因其伴有口干口苦，故加黄芩与柴胡配伍，取小柴胡汤之旨；因其舌苔白腻，故加法半夏、天麻、炒白术祛风化痰，即半夏白术天麻汤之意；加防风者，与方中黄芪、白术配伍成玉屏风散，益气固表以治其怕冷、易感冒；加泽泻者，与方中白术配伍，乃《金匮要略》泽泻汤，原治疗“心下有支饮，其人苦冒眩”，伤寒大家刘渡舟常用本方治疗眩晕患者见舌体胖大者，屡有佳效。二诊患者头晕明显好转，故守方续服。三诊偶有头晕，但仍有怕冷、关节冷痛，考虑其气损及阳，故去柴胡、黄芩，减其寒凉之性，加桂枝温通阳气，炒白芍缓急止痛，仙灵脾补肾助阳、祛风止痛。四诊已无头晕，但因情绪波动而表现为淋证，辨证属少阳郁热、湿热内蕴，故以柴苓汤清解郁热、清热利湿。方中以土茯苓易茯苓，以其更兼解毒之效；患者虽有郁热、湿热之象，但平素怕冷，后背发凉，故不去桂枝，用之以通阳化气；配合当归贝母苦参丸，以其清热祛湿而不伤阴血，同时能顾护正气；用葛根、丹参改善脑部血液循环，巩固疗效。本病在治疗过程中，抓住了其主要病机，标本同治，随证加减，中西合参，选用效药，故能取得较好的疗效。（刘江腾  北京中医药大学东直门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

上一篇：中医治愈肾病综合征案实录

下一篇：化瘀祛痰法治胸痹