徐某，男，60岁，2014年3月7日就诊。患者2013年10月出现轻微下肢浮肿，1周后渐至下肢高度水肿，腹部肿胀伴腹水，于11月初入住某医院内科，初步诊断肾病综合征，经治疗后水肿减轻并出院。3次前往西安某医院肾内科门诊，因患者拒绝住院进行肾穿刺，门诊以膜性肾病诊断治疗。刻下：患者自觉乏力，尤其下肢明显。余无明显不适。现口服：泼尼松片（5片/d）、缬沙坦胶囊、阿托伐他汀、羟苯磺酸钙胶囊、雷贝拉唑钠肠溶片、骨化三醇软胶囊。2014年3月6日尿常规：尿蛋白（++++），比重71.030；总蛋白53.0g/L，白蛋白35.0g/L，球蛋白18g/L。舌暗红，苔白，脉沉滑。

辨证：脾肾两虚，水气不化。

处方：茯苓25g，猪苓10g，泽泻10g，炒白术20g，桂枝5g，车前子10g，桑白皮15g，炙黄芪25g，党参10g，炒山药25g，当归15g，女贞子10g，枸杞子10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

用药分析针对脾肾两虚、水气不化的基本病机，方用五苓散加炙黄芪、党参、炒山药、炙甘草健脾益气；加女贞子、枸杞子、当归益肾补虚；加车前子、桑白皮利水泄浊。其中，黄芪与当归同用，还有当归补血汤的方义。处方补脾益肾、化气利水，作为首诊辨证论治的开端。

3月13日二诊：药后乏力略轻。守上方加茯苓皮25g、陈皮10g、生姜皮10g。7剂，煎服法同前。

用药分析上方加茯苓皮、陈皮、生姜皮，又寓五皮饮（少大腹皮）于其中，以增强利水泄浊作用。

3月20日三诊：下肢乏力减轻。舌脉同上，辨证同前。处方：茯苓25g，猪苓10g，泽泻10g，白术20g，桂枝10g，菟丝子10g，沙苑子10g，车前子10g，女贞子10g，枸杞子10g，炒黑豆30g，甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。

用药分析在乏力减轻、病情稳定的情况下，方用五苓散合五子黑豆汤（笔者治疗肾病综合征常用方）。

3月20日至6月4日来诊5次，均以五苓散（改汤）合五子黑豆汤，酌情加入桑白皮15g或白茅根30g，计服70剂。

用药分析治疗慢性病要有方有守。经此治疗，病情稳定，无明显自觉症状。

6月5日就诊：近3个月来，精神状态明显好转，饮食、睡眠均佳。刻下：无明显症状与不适。停服激素等西药12天。舌淡红，苔微白，脉沉。处方：茯苓25g，猪苓10g，泽泻10g，白术20g，桂枝5g，菟丝子10g，沙苑子10g，车前子10g，女贞子15g，枸杞子10g，炒黑豆15g，炒山药30g，炙黄芪25g，炙甘草5g。14剂，每日1剂，水煎服。

用药分析行百里者半九十。在病情稳定，停服激素等药之后，针对基本病机的持续治疗才刚刚开始。在笔者的经验中，运用五子黑豆汤合五苓散是一个基本方剂。此次加炒山药、炙黄芪、炙甘草，是在基本方上增加补脾益气的作用。

6月19日就诊：药后平适。当日本院检测尿常规：尿蛋白（+），隐血（±）。肾功能三项正常范围。守上方加当归10g。14剂，煎服法同前。

用药分析上方加当归，与黄芪相配，补益气血（寓当归补血汤方义）。

7月3日就诊：药后平适。守上方减炙黄芪、山药、当归。14剂，煎服法同前。

用药分析上方减炙黄芪、山药、当归，是侧重补益之后，精简方药，恢复基本方剂的使用。

7月17日就诊：小便少量泡沫。无其他临床症状，精神较佳。舌质淡红，苔白，脉沉。处方：菟丝子10g，沙苑子10g，车前子10g，女贞子15g，枸杞子15g，黑豆皮15g，白茅根30g。14剂，每日1剂，水煎服。

用药分析五子黑豆汤中的黑豆，可以用黑豆皮替代。原因有二，一是临床观察黑豆的益肾可能兼有化气利水的作用？所以，在使用黑豆时，笔者开始尝试用黑豆皮替代，以便进一步观察。

7月31日就诊：药后平适。守上方加茯苓20g、决明子15g。14剂，煎服法同前。

8月4日就诊：守上方再加白术20g。14剂，煎服法同前。

用药分析以上两诊，于五子黑豆汤中加茯苓、白术，增加健脾利水作用；加决明子益阴清热，防止药后化热。

8月28日就诊：近日口干，别无不适。8月27日尿常规：尿蛋白（++），隐血（±）。舌淡红，苔微白，脉沉。

辨证：脾肾两虚，水气不化，微有化热。

处方：茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，生白术20g，桂枝5g，车前子10g，女贞子15g，枸杞子10g，五味子10g，决明子15g，桑白皮15g，白茅根30g。14剂，水煎服，每日1剂。

9月11日就诊：守上方去桂枝，加菟丝子10g、沙苑子10g。14剂，煎服法同前。

9月25日就诊：守上方加黑豆皮15g。14剂，煎服法同前。

用药分析因近日口干，微有化热伤阴，恐与甘温补肾时久相关，故作适时调整。8月28日处方，用五苓散合养阴五子汤（家父柴浩然先生的经验方，即五子黑豆汤中，去偏于甘温的菟丝子与沙苑子，替代为偏于酸凉的五味子，与偏于甘凉的决明子），再加甘寒的桑白皮、白茅根以清热利水，使处方的药性相对平缓。9月11日处方，则于上方去桂枝，加菟丝子、沙苑子（恢复五子黑豆汤），也是将辛热的桂枝易为甘温的菟丝子与沙苑子，减轻处方的辛热之性。9月25日处方，加黑豆皮替代黑豆。

10月9日就诊：药后平适，口干消失，无临床症状。舌暗红，边红，苔薄白，脉沉微弦。

辨证：脾肾两虚，水气不化，化热伤阴。

处方：茯苓25g，猪苓10g，泽泻10g，阿胶（烊化）10g，滑石10g，车前子10g，女贞子15g，枸杞子10g，生地黄15g，小蓟15g，荆芥5g，白茅根25g，黑豆皮15g，甘草5g。14剂，每日1剂，水煎服。

用药分析舌质暗红，舌边红，有化热伤阴、夹瘀伤络之象，故本次方用猪苓汤加车前子、女贞子、枸杞子（五子黑豆汤去菟丝子、沙苑子）益肾养阴、利水泄浊。再加生地黄、小蓟、荆芥、白茅根清热利水、祛瘀散血。

10月23日就诊：药后平适。小便泡沫微量或无。舌淡红，苔微白，脉沉。

辨证：脾肾两虚，水气不化。

处方：茯苓25g，猪苓19g，泽泻10g，白术20g，桂枝5g，菟丝子10g，沙苑子10g，车前子10g，女贞子15g，枸杞子10g，鹿衔草15g，黑豆皮15g，白茅根30g。14剂，每日1剂，水煎服。

用药分析服上方之，化热伤阴、夹瘀伤络症状消失，故又恢复使用五子黑豆汤合五苓散。方中加甘温性平的鹿衔草益肾温阳，增强本方补脾益肾之效。

11月20日就诊：药后平适，守上方加怀牛膝15g，续服14剂，煎服法同前。刻下：无明显自觉症状。当日尿常规：尿蛋白（-），隐血（-）。舌淡红，苔薄白，脉沉。处方：菟丝子10g，沙苑子10g，车前子10g，女贞子15g，枸杞子10g，决明子15g，益母草15g，黑豆皮15g，白茅根30g。14剂，水煎服，每日1剂。

用药分析病轻药轻，病重药重。自觉症状消失，尿检正常。方用五子黑豆汤，加决明子、益母草、白茅根，药轻方减，易于长期服用。

12月4日就诊：守上方加怀牛膝15g。14剂，煎服法同前。

12月18日就诊：药后平适，无小便泡沫，无自觉症状。效不更方，守上方加熟地黄20g、茯苓15g。14剂，煎服法同前。

用药分析效不更方。以上两诊，分别加怀牛膝与熟地黄、茯苓，又寓济生肾气丸方义，以增加补益肾气的作用。

2021年12月8日，患者携妻子就诊。诊毕，患者致谢，自2014年12月就诊后，停药观察至今已有7年，未反复，病情康复良好。

按 本案患者为膜性肾病，起病时下肢高度水肿，并伴腹水。经过西医治疗后水肿消失，但因长期蛋白尿不消，转为中医治疗。本案在中医辨证过程中，有以下几点启示。

第一，本案首诊，仅有全身乏力，下肢明显，伴有蛋白尿。舌暗红，苔白，脉沉滑。突出了脾虚的病机特点。也就是说，慢性肾病的基本病机“脾肾两虚，水气不化”，有偏重脾气虚弱或肾气虚弱的不同，本案属于前者。这是因为，发病初期，除下肢浮肿明显外，伴有腹部肿胀及腹水，说明脾气虚弱、水湿不运的病机较为突出；经过治疗之后，水肿消退，又以全身乏力、下肢明显为主，还是脾气虚弱的病机表现。从“前症”与“现症”结合分析，其脾肾两虚，是以脾虚为主。故首诊辨证处方为四君子汤合五苓散（汤）加黄芪、炒山药、当归、车前子、女贞子、枸杞子、桑白皮，又寓苓桂术甘汤、当归补血汤于其中，突出了补气健脾的治疗方法。继而合以五皮饮，守方治疗。

第二，当药后乏力减轻，脾气虚弱改善，其“脾肾两虚”的病机相当，才改用五苓散（汤）合五子黑豆汤为主，持续治疗近半年的时间，用方155剂。

第三，由于长期使用补脾益肾方药，难免会化热伤阴，出现基本病机偏移肾阴损伤，故于2014年9月、10月之间，使用五苓散（汤）加车前子、女贞子、枸杞子、五味子、决明子（养阴五子汤），以及桑白皮、白茅根；合猪苓汤加车前子、女贞子、枸杞子、生地黄、小蓟、荆芥、白茅根等，侧重于养阴清热。

第四，经过以上治疗方法的调整，病情表现为无明显临床症状，病机回归至“脾肾两虚，水气不化”的基本病机。故从2014年10月之后，改为五苓散（汤）合五子黑豆汤加鹿衔草或怀牛膝等，治疗3个月，至病情康复。

以上的治疗过程提示我们，本案病情相对稳定，病症较轻，治疗难度不大。只要根据病情的轻微变化或病机偏移的具体情况，有主次、分轻重的微调治疗，就能把握时机，取得较好的疗效。

第五，慢性肾病处于隐匿期或恢复期，大多没有明显的临床症状，常常受到“无症可辨”的质疑。对此，我们往往结合病史与治疗过程，以及潜在的基本病机，提出“无症从虚”治疗，是对临床辨证方法的补充和发挥。本案后期的辨证治疗，即以此为依据。

第六，家父总结的五子黑豆汤，是慢性肾病治疗的常用方剂。其中，黑豆具有益肾利水的作用。对于黑豆的炮制，其多年之前强调，若有可能，用童便炒黑豆为宜；若无条件，用淡盐水炒黑豆。现在笔者多用后者，有时也改以黑豆皮替代。本案使用的黑豆或黑豆皮，即是其例。（作者柴瑞霁 山西省运城市中心医院，系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，本文摘编自《柴瑞霁中医肾病临证经验》，人民卫生出版社出版）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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