桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣五味药物组成，方中桂枝辛温通阳、解肌发表为君，白芍酸苦敛阴、和营止痛为臣，君臣相须为用，一散一收，调和营卫；生姜助桂枝解表散寒，大枣助白芍补中益气，二者共为佐药；炙甘草益气和中、调和诸药为使。全方配伍精妙，共奏调和营卫、解肌发表之功。原方主治外感风寒表虚证，表现为发热、恶风、汗出、脉浮缓等症。

然临床疾病复杂多变，内伤杂病常存在营卫失调、气血运行不畅、阴阳失衡等病机特点，与桂枝汤调和营卫之核心功效相契合。笔者基于“异病同治”理念，根据不同疾病的病因病机及兼证特点，将桂枝汤作为基础方灵活加味，治疗多种内科、妇科杂病，疗效显著。现将临床典型医案5例及运用经验总结如下。

典型医案

病一 颈痹

张某，女，42岁，2024年3月12日初诊。主诉：颈部僵硬疼痛3个月，加重伴右上肢麻木1周。患者为公司职员，长期伏案工作，每日保持固定姿势8小时以上，既往有颈肩不适病史2年，未系统治疗。刻下：颈部僵硬，转侧、俯仰活动受限，右侧颈肩部酸痛麻木，沿右臂放射至食指、中指，麻木感遇寒加重，得温则舒。恶风，轻微自汗，头晕头沉，神疲乏力。舌淡苔白，脉浮缓。查颈椎CT示：C4至C6椎间盘轻度突出，颈椎生理曲度变直。

治法：调和营卫，活血通络，祛风除湿。

方用桂枝汤加味：桂枝15g，白芍20g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，川芎10g，葛根15g，羌活9g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱患者避免伏案过久，每日做颈肩保健操，注意颈部保暖，避免风寒。

服上方3剂后，颈部僵硬疼痛减轻，右上肢麻木感缓解。服药7剂后，颈肩部酸痛消失，上肢麻木症状痊愈，颈部活动自如，恶风、自汗症状亦消失。随访1个月，未见复发。

按 患者长期伏案劳作，颈肩部气血运行不畅，筋脉失养；复感风寒之邪，侵袭肌表，营卫失调，风寒湿邪阻滞经络，气血不通则痛，经络失养则麻木，故发为颈痹。其核心病机为营卫不和、经络阻滞、气血亏虚，符合桂枝汤调和营卫之适应证，故以桂枝汤为基础，佐以活血通络、祛风除湿之品。

案二 自汗

李某，男，65岁，2024年5月8日初诊。主诉：自汗不止6个月，活动后加重。既往有冠心病病史5年，体质偏虚，近半年来自汗症状逐渐加重。刻下：白天不活动时亦自汗出，活动后汗出更甚，衣衫浸湿，伴恶风、畏寒，稍遇风寒即打喷嚏、鼻塞。神疲乏力，气短懒言，面色苍白，食欲不振。舌淡苔薄白，脉虚缓无力。查血常规：血红蛋白125g/L，红细胞4.2×10^[12]/L，未见明显异常。甲状腺功能正常，排除器质性病变。

治法：调和营卫、益气固表。

方用桂枝汤加味：桂枝8g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，黄芪15g，白术12g，防风6g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱患者注意休息，避免劳累，适当食用山药、红枣等补气健脾之品，避免生冷辛辣刺激食物。

服上方药5剂后，自汗量明显减少，活动后汗出减轻。服药10剂后，自汗症状基本消失，恶风、畏寒缓解，精神状态改善，食欲增加。随访2个月，自汗未复发，体质较前增强。

按 患者年事已高，正气亏虚，肺气不足，卫气不固，营阴失守，导致营卫失调，汗液外泄失常，发为自汗。《黄帝内经》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”卫气虚弱则腠理不密，营阴不能内守，故自汗出；卫气不足，不能抵御外邪，故恶风、畏寒；气虚无以推动气血运行，故神疲乏力、面色苍白。其核心病机为营卫不和、气虚卫弱，故以桂枝汤调和营卫，加益气固表之品而取效。

案三 风疹

患者王某，女，28岁，教师，2024年1月15日初诊。主诉：遇冷后皮肤风团、瘙痒1年，加重1周。患者既往有过敏性鼻炎病史，每遇冬季或接触冷水后出现皮肤风团。刻下：每遇寒冷空气、冷水或冬季外出时，四肢及躯干出现大小不等的淡白色风团，边界不清，瘙痒剧烈，搔抓后风团扩大。畏寒，恶风，四肢不温，口淡不渴，大便溏薄。舌淡苔白，脉浮紧。皮肤划痕试验阳性，过敏原检测显示对冷空气、尘螨过敏。

治法：调和营卫，解表散寒，祛风止痒。

方用桂枝汤加味：桂枝9g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，紫苏叶10g，防风8g，威灵仙12g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱患者注意保暖，冬季外出佩戴口罩、手套，忌食海鲜、辛辣刺激食物。

服上方药7剂后，遇冷后风团出现次数减少，瘙痒减轻。服药14剂后，风团基本不发作，畏寒、恶风症状消失，四肢转温。随访3个月，冬季外出未再出现风团，疗效巩固。

按 患者素体营卫不和，阳气不足，复感风寒之邪，风寒侵袭肌肤，导致营卫失调，气血运行不畅，肌肤失养，风邪郁于皮毛，发为风团、瘙痒。《诸病源候论》云此病病因为“邪气客于皮肤，复逢风寒相折”。其核心病机为营卫不和、风寒外束、肌肤失养，故以桂枝汤调和营卫、解表散寒，加祛风通络、止痒之品而取效。

案四 中风偏瘫

赵某，男，70岁，2023年11月20日初诊。主诉：右侧肢体偏瘫、麻木1个月余。既往有高血压病史10年，血压控制不佳，波动在160~180/90~100mmHg。2023年10月突发脑梗死，经西医溶栓、营养神经等治疗后病情稳定，遗留右侧肢体偏瘫、麻木。刻下：右侧肢体活动不利，抬举无力，行走需家人搀扶，右侧上肢麻木，手指屈伸不灵，右侧下肢感觉减退，伴肢体畏寒、四肢不温。面色苍白，精神不振，言语清晰，饮食尚可，二便调。舌淡紫苔白，脉细涩。头颅核磁显示：左侧基底节区脑梗死灶。

治法：调和营卫，益气活血，通络止痛。

方用桂枝汤加味：桂枝8g，白芍10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，黄芪20g，地龙10g，鸡血藤15g，川芎10g。21剂，日1剂，水煎，分2次服。同时配合肢体康复训练，每日按摩右侧肢体2次，每次30分钟，鼓励患者主动活动肢体。

服上方药10剂后，右侧肢体麻木感减轻，手指可轻微屈伸。服药21剂后，右侧上肢可抬举至胸前，下肢可独立行走10米左右，肢体畏寒症状缓解，面色较前红润。随访3个月，肢体功能持续改善，可独立完成日常活动。

按 患者年高体弱，正气亏虚，气虚无力推动血液运行，导致瘀血内阻脑脉，发为中风。中风后正气更虚，营卫失调，气血亏虚，瘀血阻滞经络，肢体失养，故出现偏瘫、麻木；阳气不足，不能温煦肢体，故肢体畏寒、四肢不温。其核心病机为营卫不和、气虚血瘀、经络阻滞，故以桂枝汤调和营卫，加益气活血、通络之品而取效。

案五 痛经

陈某，女，23岁，2024年4月6日初诊。主诉：经期腹痛3年，加重2个月。痛经病史3年，每于经期第1~2天出现腹痛，未系统治疗。刻下：月经来潮第1~2天出现下腹部冷痛，拒按，疼痛剧烈时伴恶心、腰酸，经量少，色暗有血块，血块排出后腹痛减轻，伴畏寒、四肢不温，小腹喜温喜按，白带量多、质稀。舌暗苔白，脉沉紧。妇科B超显示：子宫后位，大小正常，附件未见异常，子宫内膜厚度正常。排除器质性病变。

治法：调和营卫，温经散寒，活血止痛。

方用桂枝汤加味：桂枝9g，白芍12g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚，细辛3g，玄胡10g，益母草15g。于月经来潮前3天开始服药，连服5剂，日1剂，水煎，分2次服。连服5剂为1疗程，连续治疗3个月经周期。嘱患者经期注意保暖，避免受凉，忌食生冷、辛辣刺激食物，避免过度劳累。

第1个疗程后，经期腹痛明显减轻，经量增多，血块减少。第3个疗程后，经期腹痛消失，月经周期、经量恢复正常，畏寒症状缓解。随访6个月，痛经未复发。

按 患者素体阳虚，寒邪内生，若经期感受寒邪，或饮食生冷，则导致寒凝血瘀，冲任阻滞，气血运行不畅，“不通则痛”，发为痛经。寒邪伤阳，营卫失调，阳气不能温煦肢体，故畏寒、四肢不温；瘀血内阻，经血排出不畅，故经量少、色暗有血块。其核心病机为营卫不和、寒凝血瘀、冲任阻滞，故以桂枝汤调和营卫、温经散寒，加活血止痛、调经之品。

经验与体会

笔者在临床运用桂枝汤加味治疗内伤杂病时，总结有以下经验：

第一，紧扣核心病机，异病同治。桂枝汤的运用关键在于识别“营卫不和”的核心病机，而非局限于外感表证。上述五案中，无论是颈痹的经络阻滞、自汗证的气虚卫弱，还是风疹的风寒外束、中风偏瘫的气虚血瘀、痛经的寒凝血瘀，其发病过程中均存在营卫失调、气血运行不畅的共同特点。此时运用桂枝汤调和营卫，可使营卫相和、气血通畅，为后续辨证加味奠定基础。

第二，辨证精准加减，药证相符。桂枝汤为基础方，临床需根据不同疾病的兼证特点灵活加味。如颈痹伴经络阻滞者，加川芎、葛根、羌活活血通络、祛风除湿；自汗证伴气虚卫弱者，加黄芪、白术、防风益气固表；风疹伴风寒外束者，加紫苏叶、防风、威灵仙祛风止痒；中风偏瘫伴气虚血瘀者，加黄芪、地龙、鸡血藤、川芎益气活血、通络止痛；痛经伴寒凝血瘀者，加细辛、玄胡、益母草温经散寒、活血止痛。

第三，重视体质因素，顾护正气。内伤杂病患者多存在体质亏虚的基础，如老年患者的气虚、阳虚，女性患者的血虚、寒凝等。桂枝汤中生姜、大枣、炙甘草具有益气补中、顾护脾胃之功，可兼顾正气；加味时亦需重视体质因素，如气虚者加黄芪、白术，阳虚者加细辛、桂枝（适当增量），血虚者加鸡血藤、当归等，做到顾护正气，避免攻邪伤正。

此外，还可结合辅助治疗，提高疗效。对于部分疾病，如颈痹、中风偏瘫，单纯药物治疗效果有限，需结合康复训练、按摩、针灸等辅助治疗，促进肢体功能恢复；痛经患者需配合生活调护，注意经期保暖、避免劳累；风疹患者需避免接触过敏原，减少诱发因素。药物治疗与辅助治疗相结合，可显著提高临床疗效，巩固治疗效果。(江淑安 北京聚医杰医药科学研究院)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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