曾某，男，36岁，2022年5月23日初诊。心悸伴左乳头胀痛2个月。刻下：心悸、气短、乏力，左乳头肿胀疼痛、色暗红、乳头可触及枣大包块，情绪不稳定、易怒，面色暗黑微黄油光，轻度突眼，多汗，食量尚可，口干渴，口苦，手抖，手足易凉，大便溏、日一行。舌红，苔白厚腻，舌底络脉迂曲怒张，脉滑数有力。甲状腺功能：促甲状腺激素0mIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸>20pg/dl，游离甲状腺素7.62ng/dl。肝功能：谷草转氨酶135U/L，丙氨酸氨基转移酶251U/L。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变，回声增粗不均匀，血流丰富，呈火海样改变。乳腺彩超：左乳腺回声异常，考虑结节。

西医诊断：甲亢，肝损害，左乳腺炎伴增生。

辨六经：太阳少阳阳明太阴合病。

方用小柴胡汤加味：柴胡12g，姜半夏15g，党参12g，黄芩10g，生石膏45g，茯苓10g，白术15g，夏枯草15g，知母18g，桔梗10g，丹参15g，茵陈15g，蒲公英30g，炙甘草6g，生姜15g，大枣20g。14剂，水煎服，日1剂，日2次。

6月7日二诊：心悸、多汗、盗汗、左乳头肿胀疼痛均减轻，乳头色暗红减轻，口干、口苦减轻，面油、手抖、情绪不稳定减轻，大便溏、日一行。舌淡红，苔白腻，脉滑数。肝功能：丙氨酸氨基转移酶66U/L。辨六经：太阳少阳阳明太阴合病。守上方将夏枯草增至30g，去知母、蒲公英，加漏芦10g、桂枝10g、龙骨15g、牡蛎15g。15剂，煎服法同上。

6月22日三诊：心悸、多汗明显减轻，左乳头肿胀疼痛消失，乳头色暗、左胁紧缩感、口干口微苦，面油、手抖轻、情绪不稳定减轻，大便有时不成形、日一行。舌淡红，苔白腻，脉滑数。甲状腺功能：促甲状腺激素0mIU/ml，游离三碘甲腺原氨酸4.37pg/dl，游离甲状腺素1.46ng/dl，肝功能正常。辨六经：太阳少阳阳明太阴合病。方用四逆散合桂枝加龙骨牡蛎汤加味：柴胡12g，白芍10g，枳实10g，桂枝10g，龙骨15g，牡蛎15g，茯苓10g，白术15g，夏枯草30g，薏苡仁30g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，日2次。

7月18日四诊：心悸不明显，只在活动后心悸，遇热易汗出，无盗汗，口干不苦，面油减，手抖不明显，大便日一行。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辨六经：太阳阳明合病。桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：桂枝10g，龙骨15g，牡蛎15g，茯苓10g，苍术15g，夏枯草30g，薏苡仁30g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，日2次。

7月25日五诊：无明显心悸，汗出不明显，乳头无肿痛，口中和，大便日一行。舌淡红，苔白，脉弦细。甲状腺功能正常。辨六经：太阳阳明合病。守上方将夏枯草减至15g，去薏苡仁。7剂，煎服法同上。

随访至今无不适。

按 本案首诊，左乳头肿胀疼痛、口苦、情绪不稳定、易怒属少阳；手足易凉、大便溏、苔白厚腻属太阴；心悸、气短、乏力、手抖、苔白腻属太阳表证，为外邪里饮；突眼、口干渴、面油、多汗、脉滑数有力属阳明，用石膏、知母清阳明热，知母又能消乳肿；茯苓、白术利饮、治心悸；夏枯草、桔梗、蒲公英清热、软坚散结，既能治甲状腺又能消乳腺之结节；丹参、茵陈活血疏肝利胆，肝功能异常时，首都国医名师冯世纶常在六经辨症基础上加丹参、茵陈。石膏、知母、党参、炙甘草有清热除烦、生津之功，亦是合用白虎加人参汤之意。本案是三阳合病，故以小柴胡加味方治之。是遵从三阳合病，治从少阳之法。《伤寒论》第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”当代经方家胡希恕解读道，“那么再有，虽然有表证，但它有柴胡证，有少阳病，少阳不可发汗，甚至于它也有里证，也有少阳病，那么少阳病也不可下，这个汗下俱当力戒，就只能用柴胡，要不柴胡这味药应用范围比较多，这也是定法，太阳篇里也有。”（冯世纶2022年8月13日陕西西安《经方的合并病证治》讲座录音）就是说“三阳并病，应从少阳治之，此亦定法”。

二诊药后左乳肿痛明显减轻，故去知母；同时汗多、盗汗、心悸，热盛伤津，心悸为水气上冲，故守上方加桂枝、龙骨、牡蛎以敛汗、镇悸、安神，合茯苓、白术化饮；加漏芦清热散结；其中亦有柴胡加龙骨牡蛎汤之意，只是用石膏代替大黄以清热。

三诊左乳头肿胀疼痛已、乳头色暗、左胁紧缩感、口干口微苦仍属少阳；心悸、多汗、口干、面油属太阳阳明；手抖轻、大便有时不成形属太阴。辨六经为太阳少阳阳明太阴合病。薏苡仁清热利湿、解凝。肝功能正常，故去丹参、茵陈。

四诊、五诊太阳阳明合病，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加茯苓、白术，暗含苓桂术甘汤以利饮定悸。冯世纶曾用此方治愈一例妊娠甲亢患者。

甲亢、乳腺结节多发于女性。而此案为男性，但无论男女，依据胡希恕六经八纲辨证体系，据症状反应，先辨六经、继辨方证，求得方证对应而治愈疾病。（教富娥 辽宁省凤城市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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