不寐俗称失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不眠。失眠已成为当今社会普遍存在的睡眠障碍之一。长期的失眠不仅降低人们的生活质量，还会导致抑郁、焦虑、心脏病等的危险因素。本文将介绍笔者临床运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠验案一则。

陶某，女，50岁，家庭主妇，已丧偶且处于绝经状态。于2025年5月22日就诊。主诉：入睡困难伴多梦易醒半年余。既往抑郁症病史，半年前体检发现癌症病史。症见：神清，精神一般，疲倦乏力，心情烦躁，无恶寒发热，口干喜饮，少许口苦，纳眠欠佳，长期入睡困难，多梦，半夜易惊醒，小便调，便秘，大便如羊屎样，且2~3日才一行，量少，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：失眠（肝郁化火，热扰心神）。

治法：和解少阳，通阳泻热，重镇安神。

方用柴胡加龙骨牡蛎汤合枳术丸加减：柴胡25g，黄芩10g，生姜10g，法半夏15g，大枣15g，人参10g，桂枝10g，茯苓10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），大黄5g（后下），枳实10g，白术15g，麦冬15g，天花粉10g。7剂，日1剂，水煎服。

5月30日二诊：诸症好转，精神可，口干好转，无口苦，心情较前舒畅，纳一般，眠欠佳，入睡困难，发梦及夜间惊醒次数减少，小便调，大便可，约2日一行，舌稍红，苔白微腻，脉弦。上方去大黄、天花粉，加酸枣仁15g、夜交藤15g。7剂，煎服方法同上。

半月余随访：诉仍有入睡困难，但入睡后睡眠质量好转，夜间惊醒次数明显减少，有时入睡后可安稳睡至天亮。大便顺畅，约1~2日一次。嘱后续门诊继续调药治疗。

按 中医对不寐的认识历史悠久，《灵枢·口问》记载：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者主卧。”《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（满）；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”明确提出了失眠的根本病机为：阴阳失调，阳不入阴。后世医家则对其进行了细致的分类。

《景岳全书·不寐》提到：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”肝主疏泄，若思虑过度，会导致肝气郁滞，影响肝的疏泄功能；且肝为罢极之本，具有藏血的功能，血舍魂，思虑过度亦会耗伤脏腑阴血，致使肝藏血不足，神魂无主，从而引发不寐。故肝经失常亦会导致失眠。

本例患者既往抑郁症病史多年，平素忧思多虑，情志久郁，肝气不舒；加之年过七七，天癸已竭，罹患疾病，思虑增加。少阳主肝胆，主气机之升降，少阳枢机不利，肝气郁久化热，热扰心神，则心情烦躁、不寐；胆火上扰心神，惊惕不安，则出现多梦、易醒；肝胆火热，热灼津液，则出现口干喜饮、大便秘结如羊屎样；忧思伤脾，脾主运化，运化失司，则不思饮食，纳欠佳。“壮火食气”，肝气过旺，消耗人体正气，遂出现疲倦乏力；肝胆火旺，脾胃运化功能失司，内生湿浊，与火热相合，形成肝胆湿热，则出现舌红，苔黄腻，脉弦滑。

柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤化裁而成，被称为“调神方”。《伤寒论》原文述：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”主要是张仲景针对伤寒误下后邪陷少阳、三焦壅滞、神志不宁所设的经典方剂。柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半(熬)，大枣(擘)六枚。

方中柴胡配黄芩和解少阳，恢复气机正常的升降出入，通调三焦之阳气；桂枝温阳化气，调和营卫，肃清三焦之道；茯苓化痰利水安神；大黄通便泻火、泄热和胃、清热解毒，配柴胡可达除肝胆邪热之功。龙骨、牡蛎、铅丹平肝潜阳，重镇安神；半夏、生姜和胃降逆；人参、大枣益气健脾安神。全方攻补兼施，兼顾表里之邪，和解少阳，可达到安内解外、调整阴阳的目的。但此患者未使用铅丹，因其含有毒物质。并于原方中加入枳术丸加强通便之效力。枳术丸出自李东垣的《内外伤辨惑论》，其功效为健脾消痞通便。麦冬、天花粉滋阴生津，缓解口干，并可安神。

二诊患者见诸症好转，大便较前通畅，为防泻下太过，在原方基础上减少通便之药；口干改善，相应减少生津之天花粉。考虑到睡眠虽好转但仍是困扰患者最大问题，遂酌加安神助眠之酸枣仁、夜交藤。半月后电话回访患者，自诉睡眠质量改善颇多，嘱门诊就诊调方巩固疗效。（谢枫枫 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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