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临床应用
卒中后抑郁是脑卒中后常见且严重的神经精神并发症之一，约三分之一的卒中幸存者在发病后半年至两年内会出现抑郁症状，主要表现为情绪低落、兴趣减退、认知障碍及躯体不适。当前，本病的西医治疗以选择性5羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物为主，但临床实践中面临治疗效果不一、起效延迟、不良反应明显及药物依赖性等问题。中药联合抗抑郁药在改善抑郁情绪、促进神经功能康复、减少药物不良反应方面具有一定优势，且患者依从性较好。现整理启阳开郁法治疗卒中后抑郁验案一则，为临床提供参考。
李某，女，47岁，2025年10月11日初诊。主诉：右侧肢体活动不利2个月余，伴情绪低落半月。患者2025年8月因“左侧额顶颞叶区脑梗死”住院治疗，予以抗血小板聚集、调脂稳斑、清除氧自由基、营养支持等对症治疗后症状好转出院，遗留右上肢活动不利、间断抽搐，不能完成指令动作，伴言语不能。近半月来，患者渐出现精神萎靡，兴趣减低，家属诉其每日呆坐，不喜言语，予以舍曲林及奥氮平对症治疗。刻下：右侧肢体活动不利，行走需人搀扶，言语謇涩，面色晦暗无华，神情淡漠，目不喜睁，时欲悲泣，畏寒怕冷，手足不温。纳差，脘腹痞满，大便溏薄，日行2~3次。测汉密尔顿抑郁量表，评分为26分（重度）。
西医诊断：脑梗死恢复期，卒中后抑郁状态。
中医诊断：中风（中经络），郁证。
辨证：阳虚风扰，神机郁遏。
治法：温阳祛风，通络解郁。
方用小续命汤加减：生麻黄（先煎去沫）9g，桂枝9g，防己12g，生黄芪60g，防风10g，川芎15g，生白芍15g，酒炒当归15g，胆南星15g，附子3g，生晒参15g，木瓜15g，羌活15g，葛根12g，炒桃仁15g，制地龙12g，郁金15g，蜜远志15g，石菖蒲15g，五味子6g，黄芩10g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。
2026年1月7日二诊：患者自述全身有温暖感，畏寒明显减轻，神情较前灵活，能与医者主动交流，虽仍面带愁容，但肢体力量稍增，可在室内扶墙慢走。舌象转为舌质淡红，齿痕减轻，白滑苔已化，脉沉弦，已无紧象，但仍有涩意。此为阳气来复，外风渐熄，但痰瘀阻络，神机尚未完全舒展。上方去防己，加姜半夏10g、合欢皮10g，再服14剂。
2月9日三诊：患者诉心情好转，每日主动去公园散步1小时，与人聊天增多。右上肢可抬至肩部，手指稍有力。睡眠转实，纳食增加，大便成形。舌质淡红，苔薄白，脉沉而有力。此为阳气振奋，神机复明，然久病之体，精血未充，经络未尽通。守二诊方，去麻黄、羌活之辛散，生黄芪减为40g，加枸杞子15g。7剂，隔日1剂，巩固疗效。
1个月后电话随访，患者情绪稳定，坚持康复锻炼，生活基本自理，汉密尔顿抑郁量表评分降至9分（无抑郁症状）。
按 传统论治卒中后抑郁，多责之于肝气郁结或痰瘀阻窍，但本案患者有明显的畏寒、肢冷、脉沉等阳虚寒凝之象。可见此“郁”并非单纯的情志不遂，而是由外中贼风引动内虚寒痰所致。《备急千金要方》言小续命汤治“大贼风”，这里的“贼风”既是导致中风的元凶，也是扰乱神明的祸首。风邪善行数变，挟寒痰上扰清窍，不仅令肢体不用，更使清阳之气不能上奉于脑，脑神失养，发为郁证。这种由外风引动、由经络传至神明的病机链条，揭示了中风与抑郁的“同源”关系，即病位在脑，关乎经络，根源在阳气。《黄帝内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气不仅仅是温煦的动力，更是神明得以产生和运转的物质基础。卒中之后，经络闭塞，阳气运行之通道被阻，不仅导致“筋”失柔——肢体偏瘫，更导致“神”失精——情绪低落。这种状态并非单纯的虚，而是因瘀致郁、因寒致郁，是一种病理性的阳气郁遏状态。若只用逍遥散疏肝，仅能调气，不能温通；若只用归脾汤补益，仅能养血，不能启闭。
小续命汤在此案中扮演了双重角色。它不仅是治疗中风的祛风剂，更是治疗郁证的启阳开郁剂。首诊方中麻黄、桂枝通太阳、少阴之阳，开腠理，透邪外出。附子大热，温补命门，助麻黄以行表。如《成方便读》云：“用附子者，既可助补药之力，又能济麻黄以行表也。”防风、防己祛经络之风湿。党参、甘草益气和中，固守中州。川芎、白芍养血活血，调和营卫。全方大剂温通之中，佐以少量黄芩，既清久郁所生之浮热，又能防止温药化燥伤阴，保证了阳气在“通”的过程中不至于“亢”，体现中医“温而不燥，通而不烈”的和法思想。因患者神识郁闭明显，加石菖蒲豁痰开窍、醒神启闭。其中麻黄、桂枝、附子，通过温通十二经络，打开阳气运行的道路，使“脑—经络—脏腑”轴重新连接。当阳气复通，不仅能温煦肢体，更能上荣于脑，使神机复明。
二诊调方，防己祛湿虽好，但性寒且泄，恐伤已复之阳，故去之。阳气已通，当着力化解痰浊瘀血。加姜半夏燥湿化痰、降逆和胃，取“治郁先治痰”之意。加合欢皮解郁安神，引药入心肝血分，以畅情志。
三诊时，因麻黄、羌活为开表透邪之峻剂，中病即止，不可久服，以防耗伤气阴，故去之。加枸杞子平补肝肾，填精益髓，以固根本。
本案以小续命汤作为打开“阳郁”之锁的钥匙，为治疗卒中后抑郁提供了新的思路，即在祛风通络的同时，注重振奋心阳、通达脑络，使神有所养，郁结自开。这不仅是方剂的运用，更是对“阳气者，精则养神”理论的临床验证与深化。（胡玥 南京中医药大学附属南京中医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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