经方医案
张龙生
(北京中医药大学东直门医院通州院区脑病科，北京101100)
【摘要】国医大师薛伯寿教授是近代著名中医临床大家蒲辅周先生的高徒，除继承蒲氏治疗外感热病经验外，亦擅长治疗内伤杂症，经常运用“加减八仙长寿丸”治疗肝肾阴虚之年老体弱病证。学生通过跟师学习薛老的经验，将“加减八仙长寿丸”用于脑卒中的治疗，对神经功能缺损状况、MBI、Fugl-Meyer 评分状况均有明显改善，对改善脑卒中患者生存质量、提高生活能力有着良好的疗效。
【关键词】加减八仙长寿丸;脑卒中;薛伯寿
国医大师薛伯寿教授是著名中医临床家蒲辅周先生的亲传弟子，深得蒲老真传。薛老熟稔经典，旁及各家，精于辨证，组方严谨，用药轻灵，疗效显著，临床常常经方时方融为一体，擅治内、妇、儿疾病。薛老曾言:“肾为先天之本，亦为生命之根本。肾强则五脏六腑皆强，肾弱则五脏六腑皆弱。”经常运用“加减八仙长寿丸”治疗肝肾阴虚之年老体弱者。学生跟随薛老学习，继承和发展薛老经验，临床运用“加减八仙长寿丸”治疗脑卒中，取得较好疗效。
1 薛老“加减八仙长寿丸”
蒲老认为:“生长壮老已，人的发育、衰老皆与肾关系密切，肾虚的轻重往往反映衰老程度，五脏之阳气，非肾阳不能发;五脏之阴,非肾阴不能滋。年老往往思维迟缓，动作失敏，健忘呆滞，反映脑供血差，甚至脑萎缩。中医补脑，也必须补肾。”1薛老继承发挥蒲老学术思想，提出:“肾为先天之本，亦为生命之根本。正气根于肾，滋苗者必溉其根，五脏之阳气，非肾阳不能发:五脏之阴，非肾阴不能滋。肾强则五脏六腑皆强，肾弱则五脏六腑皆弱。”对于年老体弱、行动迟缓、头晕健忘者，多以补肾为治。
八仙长寿丸(又名麦味地黄丸)，出自明代龚廷贤《寿世保元》，书中谓其具有“填精补髓，坚骨强筋，万神具足，五脏盈溢，髓实血满，神识高迈，夜无梦想”之功。现常用于肺肾阴虚所致咳嗽气喘、咽干口渴、痰中带血等症。薛老应用此方不拘于此，认为肺肾同源，金水相生，滋水涵木，因此临床治疗肝肾阴虚日久或年老体弱者，常选用八仙长寿丸加减。
薛老处方八仙长寿丸，常有以下加减:酒黄精易生地。薛老认为:“黄精甘平，归脾、肺、肾经，益精，填髓，强筋骨，安五脏，祛风湿。”《本草便读》言:“黄精味甘而厚腻，颇类熟地黄……按其功力，亦大类熟地，补血补阴，而养脾胃是其专长。”《本经逢原》又言:“黄精，宽中益气，使五藏调和，肌肉充盛，骨髓强坚，皆是补阴之功。”
酒制能助药势，使滋而不腻。用酒黄精可气阴双补、补而不滋腻、顾护后天，可谓“一举三得”。加当归。酒黄精配当归为“九转黄精丹”，本方“治男妇一切不足之症，五劳七伤，诸虚百损，能安五脏，固精壮神，开胃健脾，多进饮食，脾肾双补，大有水火既济之功”。蒲老认为该方是“平补之方，久服似能健脑，促进脑功能恢复”。加党参。薛老认为:“老年人多虚证，调理脾胃尤为重要。有胃气者生，无胃气者死，脾胃一败，百病难疗。”“脾胃强健，肾气可由弱转强”，故以党参益气健脾，顾护后天生化。合麦冬、五味子又成“生脉散”以益气养阴。加丹参。薛老认为，“气以通为补，血以和为补”，不能呆补，要补而不滞，故以丹参调气活血。
2 脑卒中与“加减八仙长寿丸”
目前脑卒中已成为我国第一致残和致死的疾病，且发病有逐年增多的趋势，近年来虽然脑卒中患者的临床治愈率显著提高，然而绝大部分患者仍伴有不同程度的后遗症状，严重影响患者的生存质量，常规西医治疗在一定程度上能够起到二级预防的作用，但是在改善患者后遗症、提高身体综合素质等方面效果不太显著。
中医学认为脑卒中属于“中风”范畴，病位在脑。肾主骨生髓，脑为髓海。《灵枢·海论》:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”又“髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《类经》卷九注:“凡骨之有髓，惟脑为最巨，故诸髓皆属于脑，而脑为髓之海。”《素问·灵兰秘典论》:“肾者，作强之官，伎巧出焉。”故古今诸多医家多从肝肾阴虚论治中风病。如刘完素认为中风是肾水不足、心火暴盛所致，首创地黄饮子滋补肾水治疗暗痱;叶天士创立“肝阳化风”学说，明确指出中风病机是肝肾阴虚、水不涵木、肝风内动，提出“缓肝之急以熄风，滋肾之液以祛热”的治法;张锡纯着眼于肝肾阴虚、肝阳上亢这一病机，创立了建瓴汤、镇肝熄风汤。中风病的病机实质是肝肾阴虚，这一病机始终贯穿于中风病的病程之中。《冯氏锦囊秘录》:“中风一证，多由肝阴不足，肾水有亏，虚火上承，无故卒倒，筋骨无养，偏枯不遂，故滋肾养肝，治本之至要。”通过滋补肝肾之阴液，以濡润脉道，增水行血，滋水涵木，平息内风，益精血津液之源，缓阴虚之内热，化壅滞脉络之顽痰，以起瘫救痿。张鹤等[2经研究发现，60岁及以上年龄段的脑卒中高危人群“肾虚”“阴虚”之象突显。因此，对于老年脑卒中高危人群应辨证或有针对性、预防性地采用补益肝肾之方。关战立3将96例脑卒中患者分为对照组与观察组各48例，对照组常规西医治疗，观察组则加用中医辨证论治，结果观察组治疗后总有效率、FMA评分、MRS评分及Barthel指数明显高于对照组，随访10个月预后不良率、死亡率明显低于对照组，其中中医辨证论治以肝肾亏虚证为多。
我们自2017年开始，运用薛老“加减八仙长寿丸”对120例脑卒中患者进行了临床治疗观察(该项目为北京市通州区科委科研课题)，结果发现治疗组神经功能缺损改善状况明显优于对照组，MBI、Fugl-Meyer评分状况均得到明显提高，对改善脑卒中患者生存质量、提高生活能力有着良好的疗效。根据中风病病机特点，我们在原方基础上加天麻、葛根以平肝息风、滋燥缓急、升阳解肌;加石菖蒲、远志以交通心肾、祛痰开窍，益肾健脑聪智，开窍启闭宁神。全方共奏补肾填髓、息风开窍之功。
3 验案举隅
崔某，男，76岁，2018年4月13日初诊。主诉:左侧上下肢力弱1周。患者1周前因“左侧上下肢乏力”诊断为“脑梗死”，经输液治疗后病情平稳，神经功能缺损评分29.68分，MBI评分32.21分，Fugl-Meyer评分66.27分。现症:左侧上下肢力弱，左手不能持物，不能独自站立行走，伴头晕，耳鸣如蝉，心悸气短，乏力，腰膝酸软，夜半咽干，健忘，精神萎靡，反应迟钝，偶有盗汗，纳差，二便可。既往高血压病史。舌淡暗有裂纹，苔薄白，脉沉细按之无力。证属:肝肾阴虚，髓海不足。治宜:补肾填髓，息风开窍。
处方:加减八仙长寿丸加味。酒黄精15g，当归10g，山萸肉10g，山药10g，茯苓12g，泽泻10g，丹皮10g，麦冬10g，五味子8g，党参10g，丹参18g，天麻15g，葛根18g，石菖蒲8g，远志6g。7剂，每剂2煎，共取200mL，早晚空腹服。
2018年4月20日二诊:患者药后自觉头晕明显减轻，心悸气短好转，乏力改善，精神状态较前明显好转，仍左侧上下肢力弱。舌脉如前。上方加生黄芪20g、三七粉3g(冲服)，以加强益气活血之功。14剂，煎服法同前。
2018年5月10日三诊:药后左侧上下肢力弱改善，左手可持碗进食，稍搀扶下可缓慢行走，乏力进一步改善，自觉头脑清晰，精神佳，无头晕及心悸气短等不适，纳可，二便调，夜寐欠安。舌脉如前。
处方:酒黄精15g，当归10g，山萸肉10g，山药10g，茯苓12g，泽泻10g，丹皮10g，麦冬10g，五味子8g，党参15g，丹参18g，天麻15g，葛根18g，石菖蒲8g，远志6g，生黄芪30g，三七粉3g(冲服)，鹿角霜10g，炒枣仁18g。14剂，煎服法同前。
以上方为主，随证微调，共服药治疗3月。现患者左侧上下肢力弱明显改善，可独自缓慢行走，较稳健，可独自进食、如厕，精神佳，自觉头脑清晰，简单生活可完全自理。神经功能缺损评分53.56分， MBI评分 78.68分，Fugl-Meyer评分89.71分。
[按]经云:“年四十而阴气自半。”本案年已七旬，肝肾阴虚，阴虚阳亢，虚风内动，髓海不足，筋骨失养，故见偏枯不遂、健忘;肾精亏耗，髓海空虚，故眩晕耳鸣;肾虚则五脏六腑皆虚，故见心悸气短，乏力纳差;腰膝酸软、夜半咽干、盗汗、舌淡暗有裂纹、苔薄白、脉沉细按之无力均为肝肾阴虚之象。故以薛老“加减八仙长寿丸”补肾填髓;合天麻、葛根以平肝息风、滋燥缓急、升阳解肌;石菖蒲、远志以交通心肾、祛痰开窍，益肾健脑聪智，开窍启闭宁神;黄芪、三七以增强益气活血之功;鹿角霜为血肉有情之品，以温肾助阳填精，正如薛老言:“善补者，必于阴中求阳，阳中求阴。”全方标本兼顾，攻补兼施，共奏补肾填髓、息风开窍之功。
参考文献:
[1]薛伯寿，蒲辅周医学经验集[M].北京科学技术出版社,2018:573.
[2]张鹤，不同年龄组脑卒中高危人群危险因素控制情况及主要中医症状分布特点，中华中医药杂志,2016(08):3066-3070.
[3]关战立，中医辨证联合二级预防对脑卒中患者预后的影响，光明中医，2016(24):3543
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