经方医案
王家长
(西藏白朗县渝北便民诊所，西藏白朗857300)
【摘要】当归四逆汤出于《伤寒论》第351条:手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。352 条:若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤具有温通养血、温化寒饮之功，故广泛运用于血虚寒凝、寒饮内停所致头痛，血管病变，寒疝等因“内有久寒”的许多病证，具体论述如下。
【关键词]当归四逆汤;内有久寒;头痛头晕;雷诺氏病;干燥综合征
当归四逆加吴茱萸生姜汤出自《伤寒论》，方剂组成及煎服法如下:
当归三两，芍药三两，甘草(炙)二两，通草二两，桂枝(去皮)三两，细辛三两，生姜(切)半斤，茱萸二升大枣(擘)二十五枚。
上九味，以水6升，清酒6升，和煮取5升，去滓，分温5服。
《伤寒论》中记载相关条文。
《伤寒论》第351条:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”《伤寒论》第352条:“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”
方中当归甘温补血通脉，通草通利血脉，细辛温化寒饮，《神农本草经》谓:“主……百节拘急，风湿痹痛，死肌。”吴茱萸温中化饮，合生姜止呕，故本方具有温通养血、温化寒饮之功，治在太阴，当属太阳太阴合病。1“本条只言内有久寒者，未详其证，但由所加吴茱萸、生姜观之，当不外有阴虚寒的心腹剧痛、呕逆、头痛等证”当以手足厥寒，脉细，心腹剧痛，呕逆，头痛者使用本方。
《汉方诊疗医典·汉方医学的立场节》[2谓:当归四逆加吴茱萸生姜汤，对于古人所称的疝证之中，具有如此的症状者，用之有显著的效果。
1.以循着慢性经过的疼痛为主诉，症状会由于寒冷而增甚。
2.疼痛以腹痛为主诉，尤其多见于下腹部(少腹)，有时会兼起腰疼、背痛、头痛、四肢疼痛，且有虚冷症。
3.疼痛的真相，多为近代医学的检查，未能明确知道者为多，有被诊断为神经性的倾向。
4.脉以小或沉小，或沉小而迟，或沉弦等为多。腹诊上，在下腹部的左右与或左或右的部位，会有压痛者为多。右边要比左边多。腹壁有软弱而却乏弹性者，与腹直肌紧张者，没有一定，但是为虚性且为寒性。
5.疼痛是属抽痛的状态者为多，疼痛限于一个部位者甚为罕见。
6.以由于肝经变动所引起的症状为多，且壮年的女性较男性为多。
7.一般认为于此病的发病有关者，是为子宫刮除术、流产、分娩、子宫及其附属器的手术、虫垂炎(指囊尾炎)、腹股沟疝的手术、肠闭塞的手术、腹膜炎外伤、荷尔蒙的滥用等，而属于医源病者宜为不少。
《类聚方广义》[3]谓:治当归四逆汤证，而胸满，呕吐，腹痛剧者。
《类聚方广义》1谓:治产妇恶露绵延不止，身热头痛，腹中冷痛，呕而微利，腰脚酸麻或微肿者。
由是观之，当归四逆加吴茱萸生姜汤可广泛应用于血虚寒凝、寒饮内停所致头痛，血管病变，寒疝等因“内有久寒”的许多病证。临证只要辨为太阳太阴合病，其人内有久寒、脉细者，不管头痛、腹痛、寒疝都有较好的疗效。
举例说明如下:
1.王某，女,35岁，2017年10月11日初诊。主诉遇冷就剧烈头痛，已经10年余，开始几年服止痛药物会止痛，但近段时间发作越来越频，疼痛也越来越严重，风吹时，自己感觉冷到头中，伴头晕，呕吐，四肢不温，脉弦细，舌淡，苔白滑。辨为太阳太阴合病，寒饮久留，上冲头痛，给予当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归15g，桂枝15g，白芍15g，白细辛8 g，大枣4个，吴茱萸10g，生姜5片，木通10g,炙甘草6g，5剂水煎服。2017年10月16日，复诊病情已经明显好转，仍有头痛，但轻很多，四肢仍不温，头晕消失，呕吐停止，继以原方调治，共服15剂，长达10多年的头痛，宣告治愈，随访2年未复发。
2.25岁的年轻藏族男性，2015年10月20日初诊，双手发凉，两手发黑至手背，已经1年有余，摸之双手，冰冷不温，脉沉迟，舌淡。诊断为雷诺氏病，给予当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归20 g，桂枝15g，白细辛8g，木通15 g，吴茱萸10g，生姜5片，大枣4个，白芍15g,炙甘草6g。10剂水煎服，并属其注意保暖。2015年11月2日复诊，双手已经不见发黑，颜色恢复正常，四肢仍不温，继用原方5剂。而速愈此病，实感经方的疗效出奇，随访至今未见复发。
3.肖某50岁，女性，成都某知名医院诊断的干燥综合征，已10余年，多方求治无效，于2016年3月12日初诊，病者自诉口渴无津，但漱水不欲咽，咽干，眼干，问其服药史，根本不敢服石膏类方剂，因为一服就会舌头出血，诊其脉沉细欲绝，于是我就用诸温补生津之类方剂治疗约6个月，病不增也不减，舌面干燥，扪之一点水也没有，万般无奈之时，发现时刚值10月下旬，病人就出现冻疮于两手背，虽然西藏日喀则的天气较冷，但10月下旬，也不至发冻疮，脉又沉迟而细，因思考其人内有久寒，经脉不通，遂书当归四逆加吴茱萸生姜汤更加附子。
附子20g(另包先煎)，当归20g，桂枝15g，白细辛8g，木通15g，吴茱萸10g，生姜5片，大枣4个，白芍15g，炙甘草6g。
因心中无把握，只予2剂，10月20复诊，病人十分高兴，说有点口水了，检查舌面干燥明显减轻，既效就不更方，再予5剂，服后可见口中已经比较湿了，扪之湿指，于是再进5剂，病者已经不感口渴，咽干，眼干。随访2年未见复发。但当时出现耳鸣症状，患者后怕，自动停药，过段时间耳鸣自动消失。由此病例可以看出，干燥综合征的病因应该有经脉不通的因素，值得研究。由此病例再一次让我感受到了经方之神奇，竟然愈此疑难病证
小结:当归四逆加吴茱萸生姜汤，具有温通养血、温化寒饮之功，临床广泛应用于“其人内有久寒的各类病证，临证具六经辨证，只要辨为太阳太阴合病，寒饮内停、头痛、腹痛、寒疝等病都是本方的适应证，使用本方时一定注意脉象，脉细可作为使用本方的一个依据。
参考文献:
[1]冯世伦，张长恩.解读张仲景医学·经方六经类方证，人民军医出版社，2011.
[2]大琢敬节·失数道明·清水藤太郎.临床应用汉方诊疗医典，吴家镜，译，大众书局，
[3]日尾台榕堂，类聚方广义，学苑出版社，2009.
[4]日尾台榕堂，类聚方广义，学苑出版社，2009.
作者简介:王家长(1972.7)男，汉族,重庆市人西藏日喀则市白朗县渝北便民诊所。学历:大专；职称:主治医生;研究方向:经方医学。
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