贺某，男，51岁，2024年4月26日就诊。患者2022年8月诊断为骨髓增生异常综合征伴骨髓纤维化，之后定期复查，并口服药物及长期输血维持治疗。2024年3月于某医院诊断为急性髓系白血病。4月21日因气短明显就诊于山西省河津市人民医院肿瘤科，诊断为呼吸衰竭，给予无创辅助通气、抗感染、碱化利尿、成分输血等治疗。治疗期间患者持续胸闷、气短伴痰多不利。

4月26日请求中医会诊。刻下：患者咳嗽、痰不利，乏力，稍动则气短，纳可，面黄，唇甲白。舌质淡暗，体胖，苔白厚，脉双寸无力，左关沉，尺过长、重按无力。

辨证：心肺大气下陷，痰湿内阻。

方用升陷汤加味：黄芪15g，知母9g，柴胡5g，桔梗3g，升麻3g，补骨脂20g，砂仁3g，仙鹤草60g，淫羊藿12g，泽泻6g，党参9g。3剂，每日1剂。服药2剂后，患者自主排痰近1大碗，咳嗽、气短明显缓解，遂即出院。本次会诊，其脉诊双寸无力，尺过长、重按无力是选用升陷汤加补肾纳气药的特殊指征，也为本案不可大发汗埋下了伏笔。

出院后据脉证间断处以东垣清暑益气汤、升陷汤加味，病情基本平稳，生活起居基本自理。此诊未用一味止咳化痰药而咳嗽大减，且大量自主排痰，症状缓解。

8月18日患者因反复高热不退，伴气短、咳嗽再次入住山西省河津市人民医院肿瘤科，入院3日后再次邀请会诊。患者近3日每于咳嗽剧烈不止、气短加重时即现高热，但患者未觉身热，西医给予肌注安痛定退热，随体温下降咳嗽、气短亦缓解。刻下：以手探之全身发热，但自身并不觉热，亦不觉恶寒，无需覆被添衣，随着气短、咳嗽加重而体温升高，乏力，稍动则气短，无下利，无四肢厥逆，口干喜热饮，纳可，面垢而黑。舌淡暗，体胖，苔厚腐腻罩黄，脉浮越而数，重按近无。辨证为虚阳外越，肾气上逆，予四逆汤加减：制附子9g，干姜9g，炙甘草6g，山萸肉60g。3剂，日1剂，水煎急服。该患者服药当日即未再发热，诸症皆缓，后连续多日测量体温正常。

按 急性髓系白血病，医家多将此归属于“伏气温病”“热劳”“急髓毒”等范畴，病位在骨髓，由于毒热瘀之邪侵入骨髓，导致五脏六腑受损、气血阴阳俱虚而形成的病情变化多端且急骤的复杂难治性病症，临床治疗过程中多予以清热解毒、凉血养阴法为主。而本案并未囿于白血病发热的常规治法，而是“有是证，用是方”，紧扣经典且舌脉症互参，最终收捷效。

在辨证过程中，该患者有两组症状比较特殊，需重点分析。第一，该患者虽然体温高，但无自觉发热且无恶寒。《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此处“热”与“恶寒”当为患者自觉症状，而非体温计或他人用手测量所得。该患者自觉无热，病当发于阴也，本当恶寒，但患者并无恶寒，考虑为虚阳外越，致身反不恶寒。第二，该患者咳嗽上气随着体温升高而加重，体温下降而缓解。《素问·脉解》云：“所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”《素问·示从容论》云：“咳嗽烦冤者，肾气之逆也。”故考虑为肾气上逆致咳嗽上气不止。结合喜热饮，面垢而黑，舌淡暗，体胖，苔厚腐腻罩黄，脉浮越而数、重按近无，辨证为内伤发热，虚阳外越，肾气上逆，治以扶阳固脱、温肾纳气，予四逆汤加减。因无烦躁、汗出不止，故未加龙骨、牡蛎；无下利，故未加人参。

有关山萸肉一药，张锡纯《医学衷中参西录》载：“（山萸肉）大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性……且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同。”其在附案中多次用到山茱萸治疗虚阳外脱，挽狂澜于既倒，扶大厦于将倾。（高异泽 赵英杰  山西省河津市人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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