经方医案
刘同坤系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南省濮阳市中医医院主任医师，出身中医世家，临证40余年，面对内科杂病多能守正创新，善用经方，活用经方，为患者解除病痛。笔者有幸跟师学习，现将刘同坤运用经方治疗内科杂病验案四则整理分享如下，以飨同道。
高血压头痛案
安某，女，63岁，2023年11月26日初诊。主诉：头晕头痛半月余。自诉半月前收缩压达到180mmHg左右后出现头晕，住院治疗服降压药后血压为120/80mmHg左右。刻下：头晕头痛，伴恶心，偶有心慌但检查无异常，入睡困难，饮食可，二便可。脑梗死2周，肢体不适。舌淡，苔薄白，脉弦滑。
辨证：太阳阳明太阴合病。
方用桂枝茯苓丸加味：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁15g，酒大黄10g，枳壳10g，川芎15g，菊花10g，天麻12g，钩藤30g，薄荷6g，甘草10g，地龙10g，细辛6g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
2024年9月10日二诊：10个多月后前来就诊，自言服上方后效佳，药后头痛痊愈，现头痛复发，欲调治。处方：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁15g，酒大黄10g，川芎25g，丹参30g，枳壳10g，牛膝15g，炒酸枣仁15g，煅牡蛎30g，龙骨15g，炙甘草10g，大枣10g。7剂，煎服法同上。药后反馈效果良好。
按 高血压初期很少有自觉症状，随着病情的加重可以出现头痛、头晕、心悸、项痛、失眠、耳鸣、易怒等症状。本病属于中医“眩晕”“头痛”“中风”等范畴，病因主要为内因，外加生活方式不当所致。病因虽各不相同，但是全身阴阳气血调节紊乱，痰浊、血瘀、气滞则是共同特征。瘀者，缓也。刘同坤临证时将桂枝茯苓丸广泛运用于表证、里证、半表半里证的众多疾病，提出“见瘀滞即可用”的创新观点，取得良好效果。
桂枝茯苓丸被誉为活血化瘀之祖方，具有消癥瘕积聚、平冲逆、止腹痛、止漏下的功效。现代研究表明其能降低血液黏度、降血脂、抑制动脉粥样硬化形成、扩张微血管、改善微循环、调节性激素分泌、促进排卵、抑制前列腺增生、改善肾脏病理变化和肾功能、抗炎、抗肿瘤、抑制肿瘤血管生成，适用于以气上冲、少腹急结、肌肤甲错为特征的各科疾病以及瘀血性体质的调理。
本案辨病为高血压，病机主要是“瘀”，以活血、化瘀、消瘕为治疗方法，是为“消法”，即有是病、用是法；用桂枝茯苓丸方证为有是证、用是方；加味诸药针对性更强，体现了有是症、用是药。
桂枝茯苓丸方结构严谨，配伍精妙，整体平和，其安全性、有效性已经为历史实践验证，可用于实证、阳证，亦可适用于虚证、阴证。本案初诊即见良效，以桂枝茯苓丸为主方，加枳壳、酒大黄宽胸理气，泻下清热；天麻、钩藤平肝熄风；川芎行气止痛；地龙、细辛通行经络，扩张血管镇痛。菊花、薄荷轻扬上浮，清利头目，疏散上焦风热；甘草调和诸药。全方共奏良效。
漏尿案
宋某，男，73岁，2023年11月26日初诊。主诉：漏尿1个月。患者1个月前行前列腺手术后出现漏尿，咳嗽或排气时加重，伴尿不尽，夜尿频、1小时1次，晨起口干，睡眠一般，饮食可，大便正常。舌质紫暗，苔薄白，舌中裂纹，脉弦滑。血压120/80mmHg。
辨证：太阳阳明太阴合病。
治则：活血化瘀，益气升阳，温补肾阳，淡渗利水。
方用桂枝茯苓丸加味：桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁12g，黄芪30，升麻9g，锁阳15g，五味子12g，鸡血藤30g，黑顺片10g，甘草10g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
12月2日二诊：漏尿、尿不尽症状较前减轻，仍尿频。守上方加金钱草15g、猪苓10g。7剂，煎服法同上。12月9日未复诊，于本院简易门诊守方继服7剂。
12月23日三诊：漏尿症状基本痊愈，守二诊方继服7剂。
按 前列腺疾病属于中医学“癃闭”范畴。小便淋漓、点滴而出，称为癃；小便点滴不能出，称为闭，临床上统称为癃闭。患者年属高龄，手术前后出现尿不出、遗尿症状，病机为瘀血内阻而不通，肾失固摄，膀胱失约而遗尿。故刘同坤以桂枝茯苓丸加黄芪、升麻、锁阳、五味子、鸡血藤、黑顺片、甘草等活血、温肾、利水之药，可谓是方证相应，故见效很快。
胆石症案
张某，女，54岁，2023年12月5日初诊。主诉：发现多发胆囊结石2年。时觉胆囊区隐痛，受情绪影响加重，平素情绪烦躁，晨起口苦，厌油腻，食欲差，纳少，无心下痞，大便正常，小便略黄，睡眠可。舌质紫暗，苔薄白，脉弦细数尺脉沉。血压120/80mmHg。
辨证：少阳病。
方用小柴胡汤加味：北柴胡18g，黄芩9g，清半夏12g，北沙参15g，栀子10g，麸炒枳壳10g，炒鸡内金9g，海金沙30g，广金钱草15g。7剂，水煎服，日1剂。
12月12日二诊：自觉诸症减轻，目前大便略干、次数正常，胸胁部不舒，深吸气为快。辨证：太阳少阳太阴合病。守上方加山楂20g，牡丹皮15g，赤芍15g，炒桃仁12g，甘草6g，干姜6g，大枣10g，合欢皮15g。7剂，煎服法同上。
12月19日三诊：情绪好转，口酸，饮食可，整体效佳。昨晚出现心慌，胸胁部不适症状发作不典型，守二诊方继服7剂。
按 《伤寒论》中有关小柴胡汤治疗的条文达到17个之多。小柴胡汤主治少阳病提纲三证，口苦、咽干、目眩，再加上四个主证（往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕）合七个或然证（或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者），方后还有七个用药加减法，为《伤寒论》诸方之最。可见其应用范围之广。小柴胡汤方，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣寥寥七味药组成，能解热、消炎、抗菌、抑制病毒，透表、利尿、扶正、祛邪，方证对应，用之有效。
老年腹痛便秘案
李某，男，72岁，2024年8月17日初诊。主诉：腹痛4年余。患者4年前久坐后出现腹痛，心下痞痛，后疑胆囊炎，2年前行胆囊切除术后腹痛未缓解。帕金森1年，手脚不自主颤动，晨起口干，食欲差纳少易饱，大便干，7天一行，小便次数多，眠差，起夜4~5次，乏力，下肢酸软，情绪烦躁。腹部按压触诊有硬结。舌紫暗，苔黄厚腻，舌中裂沟，脉弦紧滑。
辨证：少阳阳明合病。
治则：和解少阳，清泻阳明。
方用大柴胡汤合厚朴三物汤加减：北柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，白芍30g，大黄（后下）10g，乌药9g，麸炒枳实10g，姜厚朴12g，黄芪30g，生姜3片（自备），大枣4枚（自备）。3剂，水煎服，日1剂，注意跟踪观察。
次日，患者家人电话反馈半剂起效，1剂而大便下，腹痛大减，患者自感畅快无比。嘱其后2剂去大黄服用，乃因高龄老人，应中病即止，切忌攻伐太过。
按 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》言：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
腹满是指腹部痞满或满胀，可出现在许多不同的疾病中，其病机复杂。腹满分为寒证和热证，寒证即虚证，热证即实证。实者阳明，虚者太阴。阳明腑实证在急性病中发生时有痞、满、燥、湿四大证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》所言的腹满是以寒性的腹部胀满为特点，论述的是长期慢性的腹满，即腹满的阴寒证，以及在腹胀满基础上因内伤七情、外感六淫、饮食劳倦等病因所引起的病证。此处的腹满并非鼓胀，而是单纯的阴寒证。而鼓胀是因气滞、血瘀、水停于腹中而导致的病证。仲景在此所言“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，“痛”字突出了腹部胀痛的症状；“闭”字突出了腑气不通的病机。此为实热性腹满，里实胀满重于积滞。仲景在此所言“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，是论述满痛在于心下，病属少阳、阳明的证治。患者出现心下痞痛、腹痛的症状，此为实证。患者年过七旬，体质较瘦弱，同时患有其他多种基础病史，是在整体虚寒本质的基础上出现了局部的实证、热证，应当用下法治疗，选用大柴胡汤合厚朴三物汤使得救急力量增强，也是权宜之计。加味乌药行气止痛，用黄芪补气托底，以防攻伐太过。整个方剂符合急则治其标、缓则治其里的原则。（朱建峰 河南省濮阳市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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