水饮病，是中医理论中一个重要的概念，指由于人体水液代谢失常，水液在体内停聚形成的一类疾病。其形成与肺、脾、肾、三焦等脏腑功能失调密切相关。饮邪具有流动性，其分布十分广泛，中医根据其所停留的不同位置将水饮病大致分为痰饮、悬饮、支饮、溢饮四类，也正是因为其不同的病位，从而导致了不同的疾病表现。

既然身体内有多余的水液停聚，那是否可以舍弃辨证而仅凭借脱水、利尿就可以将其排出体外？笔者以近期的一则病例作为问题的回复。

患者刘某，男，62岁，2025年5月2日因不明原因眩晕入住当地保健院。行颅脑CT、磁共振、颅脑血管成像，结果显示脑动脉硬化，脑内少量腔梗灶，老年性脑病变，颈椎C3-C5椎间盘轻度突出。患者仅能平卧，无法站立，站立则觉天旋地转，恶心呕吐，走路困难，需家属搀扶。当地医院予以甘露醇脱水治疗三天，未见疗效，症状如旧。后考虑美尼尔综合征或者耳石症，拟转到省城治疗。后经友人介绍，向笔者寻求中医方案。

5月5日初诊：刻下症见患者无法自行走路，需在其家人搀扶下行走缓慢，脚步虚浮。患者意识清醒，对答自如，口中略苦。观其舌淡红，上有白苔，但并不厚腻。唯其右手关脉，浮、弦、长、数而弹指。

诊断：眩晕（饮停心下证）。

治法：逐饮利水。

方用泽泻汤加味：泽泻60g，生白术30g，枳实10g，茵陈60g。2剂，水煎服，顿服，24小时内服完2剂。

5月6日二诊：患者女儿述服药后小便增多，下午即可自行缓慢行走，无须他人搀扶，但从平卧到骤然坐起以及左右转向仍然有头晕，但较前明显缓解，已无明显恶心呕吐。患者当天自动出院，仅服中药，望调整处方，进一步治疗。当下舌象较前未见明显变化，因笔者出行在外，无法诊脉，故脉象未知。但既药已有效，证明思路未错，故在前方基础之上，调整处方为：泽泻60g，生白术30g，枳实15g，防己15g，清半夏30g，生姜15g，茯苓15g，天麻15g，猪苓10g。5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后分服。

5月12日三诊：患者女儿反馈，患者用药后，诸症几乎全消，在快速转头或快速起身时略略头晕，行路已无问题，且偷偷溜达到地里干农活。其女要求续服药，巩固疗效。考虑此时水饮几已除尽，当转为扶正固本，调养清窍。在前方基础上加地龙、川芎、绞股蓝等活血降脂之品。处方：泽泻20g，生白术15g，枳实6g，防己10g，清半夏12g，生姜15g，茯苓15g，天麻10g，猪苓6g。7剂，用法同二诊。后家属反馈诸症均退，已然痊愈。

按 综合该患者所有检查结果，发现主要为老年退行性病变，这些病变并不足以支持如此强烈的眩晕表现。笔者考虑《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中泽泻汤一条“心下有支饮，其人苦冒眩”，故在接诊之处，就留意排查水饮之患。虽观其舌并未见典型的水滑之象，但其脉象却对诊断心下停饮有着重要的支撑。“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。”此篇中对饮邪脉象的描述恰好符合该患者的表现，基本确定病因病机，为保险起见，又问其之前是否有胃痛、胃胀等症状，患者思考后回复前几日因胃部不适而自行购买胃药，以为是胃炎之类，并未太放在心上。由此，脉症相参，互相印证，其眩晕的病因为饮停心下无疑。之所以会导致眩晕，笔者认为是水饮压在冲任二脉之上，导致冲气厥逆于头面，故而眩晕。

泽泻汤一方，仅两味药，其变化玄妙皆在药量之上。首先是剂量需大，原方泽泻用至五两，用以引饮邪下行，从小便而出；白术在于健脾、逐水，攻补兼施。此案中笔者又加入枳实，则是参考枳术汤之义，恐饮邪结热，抟于中焦，不以破饮之品散之，有饮聚而坚之患，仅凭泽泻汤难以起效。

以此三味，足以逐心下之饮。至于茵陈，乃是初诊时患者述口苦所加，此刻想来，去除无碍，其口苦并非胆经湿热，而是水饮郁热所致，但逐其水即可。后续处方，皆以泽泻汤为底方，以化饮、逐水、降逆、通窍为原则，之所以病情略有缠绵，乃“聚集之饮可速去，但弥散之饮须缓图”之故也。

此医案里西医、中医的疗法，从本质上来讲都是利水。但西医用甘露醇利水3日却无效，而中医在辨证论治的基础上，第一剂即见症状缓解。笔者认为，甘露醇虽可利尿排水，但一般用于颅脑水肿，但该患者的水饮聚于心下，并非其“优势病位”，故而药力难以到达。可见饮邪的治疗并不是简单的脱水、利水即可解决，必须根据水饮的病位、性质等差异来进行辨证用药。（刘泽 上海中医药大学附属市中医医院 秘智彤 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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