杜甫能系重庆市基层名中医、重庆市潼南区中医院副主任医师。深谙中医基础理论，熟读《周易》，善用“医易结合”思维辨证治疗临床常见病、多发病及疑难杂症。在临床实践中总结出“中土为人生之根本，用药切不可害土”。何以害土？谓苦寒治标，忘中土不运之本。愈热愈伐，愈伐愈虚，虽热不作，本之不运，而后必生大殃。凡见寒热，当思中土之转枢。土分阴阳，己土左旋，木生于水而长为火，是谓寒水上交心火，则火不过炎而不病热。戊土右转金降于火而藏为水，是谓心火下交肾水，则水不过润而不病寒。现将杜甫能验案五则整理分享如下。

❶水寒木郁之喉痹

沈某，男，15岁。因“咽痛1周”于2022年10月21日初诊。患者一直以来身体素质较差、容易感冒。1周前感冒后出现咽痛不适，无咳嗽、发热、身痛等异常，未给予处理。因咽痛逐渐加重，故来就诊。舌稍胖、色淡红，苔白，脉弦稍滑、少力。

诊断：西医诊断为急性咽炎；中医诊断为喉痹病（水寒木郁，邪郁少阳）。

治则：暖水达木，疏解少阳，解毒利咽。

方用麻辛附子汤合二陈汤加味：麻黄10g，细辛5g，制附片10g，半夏10g，桔梗15g，射干10g，连翘10g，茯苓10g，陈皮10g，薄荷15g，苍耳子10g，甘草10g。4剂，颗粒剂，水冲服，日1剂，分3次服。

药尽复诊：咽痛改善。

按 素体水寒木郁者，一旦阳经被郁，最易病在少阳，而无阳明壮热、无太阳大热。故用麻辛附子汤暖肾水以开表，由少阴直达太阳，振奋阳气，以固本治标。再以半夏、茯苓、陈皮调中行滞，中焦条畅，利于上焦气机的复原。同时咽喉是肺系，又含有培土生金的道理。桔梗、苍耳子利咽开肺，薄荷、射干、连翘清利窍道，解毒散结，是在治标。诸药相合，起到暖水达木、疏解少阳郁热、解毒利咽的功效。

❷水寒木郁之眩晕

奚某，女，29岁。因“头昏、眼花、乏力1个月”于2023年6月11日初诊。患者1个月前出现头昏乏力，伴视物昏花、飞蚊症、失眠焦虑等，未治疗，症状持续未缓解，故来就诊。舌淡红，苔薄白，脉六部均沉少力，双尺尤甚。

诊断：西医诊断为脑供血不足；中医诊断为眩晕病（水寒木郁，气血两虚）。

治则：健运中气，养血荣窍，暖水达木。

方用黄芪建中汤加味：黄芪20g，龙眼肉10g，生姜10g，大枣10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，附片10g，川芎10g，当归10g，枸杞子10g，生甘草5g。6剂，颗粒剂，水冲服，日1剂，分3次服。

药尽复诊：头昏乏力、视物昏花均明显缓解。

按 脉沉少力是少阴病，头昏乏力、视物昏花、有飞蚊症、失眠焦虑均是能量低下的表现，气血分均涉及。治当健运中气、养血荣窍、暖水达木。用黄芪建中汤健运中气，茯苓、白术健脾，强气血生化之源，附片、川芎、当归、枸杞子、龙眼肉暖下焦，并助肝血生化，气血有所生，濡养官窍，则头目清利，精神清爽。

❸水寒土虚之胃痞

刘某，女，75岁。因“脘腹胀满1周”于2021年10月8日初诊。患者1周前出现脘腹胀满，伴头昏、乏力、纳差、失眠、大便稀，无恶寒、发热、腹痛、里急后重等不适，为求系统诊治，遂来就诊。舌质淡红，苔白，脉细。

诊断：西医诊断为慢性胃炎；中医诊断为胃痞病（水寒土虚）。

治则：益气健脾，燥湿化痰。

方用六君子汤加减：党参30g，茯苓30g，白术30g，陈皮30g，法半夏30g，枳壳30g，厚朴30g，干姜20g，桂枝15g，白芍15g，酒黄连3g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。

1周后随访：患者病情明显改善。

按 脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功，脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，故该方中主要以党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，增强脾胃运化功能，充实中土；法半夏燥湿化痰，协同补脾之品，防土虚水泛；陈皮可助肺之宣降，且通过调理气机，间接助脾胃运化，体现土金相生之理；白芍入肝经，柔肝养血，防止木郁克土；肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦，故加以干姜、桂枝温通阳气，促进脾胃运化；黄连虽性寒，但归心经，可清心火，同时又可防止诸温热药助火太过。

❹土湿木郁之胃脘痛

李某，女，70岁。因“反复出现上腹部胀痛不适1年”于2022年4月6日初诊。患者1年前出现上腹部胀痛不适，餐后及遇冷加重，偶有反酸、嗳气，胃镜提示慢性浅表性胃窦炎，服用西药后效果不明显。2周前，患者感冒后出现上腹胀较前明显，伴嗳气、反酸、大便稍稀，西医治疗后无效，经人介绍来诊。舌红，苔白，脉沉细。

诊断：西医诊断为慢性胃炎；中医诊断为胃脘痛（土湿木郁）。

治则：祛湿运脾，疏肝达木。

方用桂芍六君子汤合理中汤加减：党参20g，茯苓20g，白术20g，陈皮20g，法半夏20g，枳壳20g，厚朴30g，干姜20g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，苏梗9g。5剂，水煎服，日1剂，分3次服。

1个月后随访：患者病情改善，故未来复诊，现无明显腹胀、腹痛，精神、饮食正常。

按 脾胃为全身气机升降之枢纽。患者素体脾胃虚寒，因外感而致中气不运，中气升降之机能下降，脾不升则乙木抑郁生发不畅，横逆犯胃而致腹部胀痛，胃不降致甲木不能下降而攻冲胃脘部作痛。结合舌脉，属于土湿木郁、脾胃虚寒证。治当疏肝平胆、暖脾和胃。方用经验方桂芍六君子汤合理中汤加减。方中党参、茯苓、白术、甘草、干姜燥湿泻水、培补中气，陈皮、半夏、枳壳、厚朴、苏梗理气降逆，桂枝、芍药达肝敛胆。全方合用，共收疏肝平胆、温中散寒、和胃止痛之功。

❺木郁土湿之泄泻

王某，男，44岁。因“反复出现腹痛、腹泻、大便时血8年余，复发10天”于2021年7月6日初诊。8年前患者出现腹泻，每日5次以上，伴下腹疼痛，痛即腹泻，大便带脓血，总有未拉完之感。西医诊断为溃疡性结肠炎，经服药后时好时坏，反复发作。近10日来患者腹泻、便血症状较前加重，呈黏液脓血便，伴里急后重感、进行性消瘦，西医治疗乏效，遂来就诊。舌淡红，苔薄黄，脉滑。

诊断：西医诊断为溃疡性结肠炎；中医诊断为泄泻病（木郁土湿）。

治则：疏肝理气，健脾燥湿。

方用桂枝苁蓉汤加减：茯苓15g，泽泻15g，甘草6g，桂枝10g，白芍15g，牡丹皮10g，陈皮10g，干姜10g，升麻7g，赤石脂15g，肉苁蓉30g。7剂，水煎服，日1剂，分3次服。

7剂后患者腹泻、便血情况较前明显改善，后以黄芽汤加白术、砂仁、桂枝、白芍、牡丹皮调其肝脾。

后随访半年，复查肠镜未见明显异常。

按 平人赖大肠庚金之气与乙木之气共同调控魄门排便，开合有度，不致遗矢及闭结。患者素体水寒土湿，庚金及乙木之气失序，郁而生热，而至下利便脓血。治宜燥湿疏木、滋肝滑肠，方中甘草、茯苓、泽泻培土燥湿，桂枝、芍药达木清风，陈皮行肠中滞气，牡丹皮疏肝泻木，肉苁蓉润肠通腑。全方共收燥湿疏木、滋肝滑肠之效。（陈燕 董夏洁 杨鲜 重庆市潼南区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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