王家长

白朗县渝北便民诊所

1  关于寒温统一论

万病用六经，温病也不另外，但《伤寒论》论温方证不全。温病有开始即现里热者，然后再入营，再伤血动血。有从“太阳温病”开始者，然后传阳明、少阳，再入营，再伤血动血。《经方试验录》提出葛根为“太阳温病”主药，葛根汤为“太阳温病”主方。

《经方试验录》姜佐景曰:“何葛根汤不辛，竟沉埋千古，无一人知其为仲圣治太阳温病之主方也!”又曰:“若其人先日伤津，续得太阳病，是即太阳温病。是故‘伤津’二字，实为太阳温病之内蕴，此乃绝无可疑者。”又曰:“前人皆以大论为缺方之残书，尤其缺温病之方。今则主治温病之方赫然在目，是大论不啻重为完璧之宝籍，虽撰次容或有异,无伤也已。不特此也,彼温热诸家借口《伤寒论》中无温病方明文，指为散侠失传，故敢揭温病旗帜，求与伤寒抗衡。今温病之真方既显，彼温热阵之伪壁垒将不攻自破。”

“太阳温病”指太阳病有津液不足的表现，病之起初即有津液不足，临床上流感就是，很多会化热入里，出现太阳阳明合病，葛根汤、桂枝加葛根汤、瓜蒌桂枝汤，是“太阳温病”主方。大青龙汤、桂枝二越婢一汤、麻杏甘石汤，是内传阳明、太阳阳明合病之方，这里也必须提一下，桂枝加葛根汤合白虎汤、葛根汤加石膏汤、浅田柴葛解肌汤、小柴胡汤、白虎汤、承气汤等是“太阳温病”这一类病六经演变的方剂，如“太阳温病”兼湿、痰、饮、瘀、虚等的变化处理学者亦应该悟出。这样就和温病学结合为一体了。

桂枝二越婢一汤、麻杏甘石汤、大青龙汤为辛凉解表方之鼻祖，与后世银翘散配伍意义相近，都用辛温发汗与辛凉同用，只是一方用麻桂姜，一方用芥薄、豆豉，通过调节用量，也可变为辛凉解表之剂，用于温疫病。辛凉解表后世常用方有银翘散、桑菊饮、桑杏汤。

《通俗伤寒论》加减葳蕤汤应归太阳病兼津液虚，葱白七味汤归太阳病兼血虚。

太阳阳明，银翘散、葛根加石膏汤,白虎加桂枝，银翘白虎汤，防风通圣散，等等。

阳明病，白虎汤，陈修园白虎合大剂增液加大黄汤，三个承气汤，枳实导滞汤。入营阳明，清营汤，入血阳明，犀角地黄汤、清瘟败毒饮等。

少阳阳明大柴胡汤，小柴胡加石膏、大柴胡加石膏、柴胡白虎汤等。

太阳少阳阳明合病，葛根汤合小柴胡汤加石膏。太阳少阳阳明合病，小柴胡汤合麻杏甘石汤，等等。

少阳病，小柴胡汤，黄芩汤，蒿芩清胆汤，雷氏宣透膜原、达原饮等。

湿邪为病，分湿而寒者、湿而热者，湿而寒者《伤寒论》六经论述充分。湿而热者，《伤寒论》相对论述不充分，亦可按六经来归类，只是合病较多，如霍朴夏苓汤太阳，少阳，阳明，太阴合病，三仁汤太阴阳明合病，甘露消毒丹太阳阳明合病等方剂。临证按开上、畅中、渗下三焦合理搭配，分清湿热的偏重用药。湿热病出现的身体、头痛注意以风寒表证身体头痛鉴别，不宜大辛温发汗，湿热温病，不宜汗、下、润。

按上面的思路来运用六经、八纲体系归类温病方证，寒温即统一了气、血、津(精)液，是构成人体的基本物质，病邪作用于人体，正邪抗争，会表现出不同的病位、病性，寒、热、虚、实，同时也会对人体气、血、津(精)液造成伤损。在方证层面的寒温统一，寒温结合是很好的方法，并且经得起实践的检验。

2  厥阴病浅论

厥阴之为病，(消渴)气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐(吐蛔)，下之利不止。

厥阴病热上冲则消渴，气上撞心，心中痛热，善饥，时烦，也可头晕，头痛，目痛，耳鸣:热外泛则肢热:寒热错杂则饥而不欲食，得食而呕，有蛔食则吐蛔，中寒则下之利不止;阳虚不温则肢厥、肤冷，躁无暂安时。经络不通而胸肋胀痛、腹痛、肢痛。虚寒则懈怠、困倦、萎靡不振、阴缩、抽痛，拘挛转筋:阳虚阴寒内盛可郁伏化热，致寒热错杂。正邪交争，出现厥热胜复，可为四肢之厥热，亦可周身寒热交作，或上下寒热交作。表现尽可不同，其理一辙。

乌梅丸乃厥阴篇之主方，若仅以其驱蛔、治利，乃小视其用耳。厥阴病之表现,纷纭繁杂，诸般表现，不一而足，所以提纲是不全面的，很难归纳，但寒热错杂、上热下寒或厥热往复是其根本。根本原因乃枢机不利，气机郁滞。

少阳、厥阴都为半表半里证，都可以因为枢机不利，气机运行不利，致郁热内生。但一为阳证，一为阴证。少阳四证往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。

厥阴病则表现为厥热往复，胸肋胀痛，饥而不欲食，食则呕，时烦。少阳脉弦，厥阴脉弦而按之无力，跟少阳病理相似，但是阴症，柴胡桂枝干姜汤也是厥阴主方。

厥阴既然是塞热错杂就有塞化热化两途，寒热错杂者，有寒热多少之别，故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤:寒化者，有轻重之殊，方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等:热化有白虎、承气、白头翁汤，栀子豉汤，其实寒化、热化已经不是厥阴病了，变为阳明、太阴等其他病证了，但仲师为了介绍清楚寒热进退、厥阴病之变化规律，提出四点主要指征。

一是厥热之胜复，厥阴篇从第326~381条，共56条。第326~329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。第330~357条以手足厥几日及热几日，判断寒热之进退、转化。若但厥不热，则为独阴绝阳之死证。若但热不厥，乃病从热化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等，乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。

二是下利，第358~375条为以下利为指征，判断厥阴病之寒热胜复。热化者便脓血，主以白头翁汤;热入阳明下利谵语者，大承气汤:寒化者，阳虚下利清谷，主以通脉四逆汤。

三是呕哕，第376~381条以呕哕判断寒热之进退。359条为寒热错杂之呕，主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤:阳复而脏病移腑者，小柴胡汤主之。

四是以脉之阴阳,判断寒热之进退.散见于全篇。其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等，亦皆用以判断寒热之进退。由此可见，厥阴病全篇，皆是以不同指征，从不同角度，判断寒热之进退，井然有序。仲师真是用心良苦，所以为万世师。本文引用了《火郁发之·治疗火郁证的常用方剂·第七乌梅丸》节有关内容，在此深表谢意。

马加驹先生讲，“厥阴病的实质是病位半表半里的阴证，表现为上热下寒、以寒为本、寒热错杂的病证”，但临床亦可见到很多病证，以两三经合病多,表现亦有上热下寒，寒热错杂，也得寒温并用，所以有医家把寒热错杂之证都归厥阴，用厥阴之方法治疗少阳太阴合病、少阳阳明太阴合病、三阳太阴合病、阳明太阴合病、少阴太阴阳明合病。

鲍艳举先生说:“厥阴病实质即除外‘半表半里实热之少阳病’之外的半表半里证，也即寒热错杂、上热下寒。”

日本医家大塚敬节著《临床应用伤寒论解说》曰:“凡称厥阴病，皆为厥阴受寒，邪气冲上胸中，并上有阳热,致胸中苦闷剧甚，虽觉腹饥,却不能食，一食则吐，若用下剂，则下利不止。即厥阴病乃呈现寒热错杂，上热下寒之状态者。医者若视为属于寒之疾病，妄用不适当之热药时，便会其寒不去，且更生热，若视为属于热之疾病，妄用不适当之寒药时，又会其热不去,且更生寒。寒与热相交错杂者，皆属厥阴病。”

厥阴病的表现是三类:第一类因气机不利，郁积化热，表现上下寒热错杂(也有表现为上寒下热者，也有表现左右寒热不一样者):第二类表现外内气机郁滞，寒热紊乱;第三类就是前两者都有。

伤寒论用六经统百病，厥阴外其余五经都是单纯的寒热，为什么是单纯的寒热，因为三阳经病，人体阳气偏旺，没有虚寒产生,少阴、太阴虽有虚寒，但没有引起气机郁滞，没有火热产生。

人体患病本应或寒或热，为什么出现寒热错杂呢?因为病体本寒，寒性凝滞收引，易致气机郁滞，升降失常，脏器功能失调，产生气血精(精)液的损伤，产生瘀血、痰饮、水湿等有形病邪，亦产生中阻，致气机不畅，人体正气又不足，不能很好地调节过来，气机郁滞久而化热，有形病邪郁久化热，气血津液的失调，虚热内生，火性炎上。所以出现寒热错杂，如果虚寒之体没有影响到气机升降，脏器功能失调，没有产生有形病理产物阻滞，是不会出现厥阴病的。所以厥阴病的治疗离不开调气郁，同时去除有形病理产物，甚至条畅气机、去除病理产物是治疗成功的关键，四逆散、化瘀活血药的使用，去除痰、饮、水、湿、食等药物宜辨证加入，中焦通畅，则塞热错杂之病易除。

先有下塞，或者先有上热，只要影响到气机升降，出现气郁、痰饮、瘀血、食等病理产物，或者不恰当的治疗，就会渐渐形成寒热错杂之证。

3  浅论半表半里邪的出路

半表半里病位，机体欲借诸脏腑的协力作用、解除疾病，但又无直接出路，只能从诸窍、脏腑相连的诸道去除疾病，所以诸脏腑、诸窍、诸道都可受到影响，所以表现极其复杂,例如:半表半里表现，诸脏腑表现，气血津液表现，病理产物表现，窍道不利表现，皮肤表现，血脉(比如脉弦)，淋巴管道，淋巴结的表现，但一般不会都受到影响，邪之所凑，其气必虚，虚的地方会出现问题。由于邪无直接出路，半表半里之邪又要从窍道而出，故表面筋膜被攻破，出现黏膜病变，如诸溃疡。

病位表里的邪的出路，也是半表半里病位的邪的出路，但半表表里还包括诸脏腑、诸窍、诸道、血脉、淋巴管道、筋膜。

所以(半表半里)厥阴诸方，仲师示我们规矩，组方时，宜视具体情况(诸脏腑受病情况，气、血、痰、湿、食诸郁情况)灵活加用药物，不要某方一定治疗所有的半表半里病，方证相对应，这是厥阴病治疗成功的一个很重要的因素。可以看出越鞠丸中药物，在治疗厥阴病时，辨证加入或一味、或多味、或全方，是很有意义的。柴胡剂，对调节气机，疏利三焦有很好的作用，往往作为调治厥阴病的底方。

厥阴病千般万化，我反对某方治疗厥阴病的思维，这违背了胡老方证对应的精神，临证治疗厥阴病，如无恰当的现成经方时方可用，我们可以根据厥阴的形成机制，自己灵活选药组方，对医者知识要求更高。

那少阳太阴合病、三阳太阴合病、阳明太阴合病也寒热错杂，可否归厥阴病?答曰:可以，人体胸腹腔是气机升降出入的通道，因为如果没有人体的虚寒，没有引起气机紊乱，没有(气、血、痰、湿、食诸郁之阻)，是不会出现寒热错杂的。出现寒热错杂，一定有气机的运动紊乱，因为影响到了三焦气机。所以把寒热错杂的病都归于厥阴病，用厥阴病的治疗思路，不管他病位在里还是在半表半里。

半表半里病位在胸腹腔间，为诸脏腑所在地，肝胆对气机的调节具有重要作用，所以半表半里病证临床表现和肝胆经有密切的关系，肝经上冲巅顶，下绕阴器，中连胸腹。胆经起目锐眦，从耳后入耳中，挟咽出颐颌中，沿颈部侧面入胸中，穿过横膈，络肝，属胆，沿胁，绕阴部毛际，支出侧胸，过季胁，下沿大腿外侧，出膝关节外侧，足背外侧进入第四足趾外侧端。其实六经病都和经络有联系，但是不能以经络以偏概全来认识六经体系。

理解半表半里邪的出路，就可以明确人体诸脏腑都是半表表里病位邪的出路，就可以理解百病都和半表半里相关联，这是临床疗效提升的一个很重要的点，也是很多医家临床诊病柴胡剂走天下的原因。

半表半里病位的诊断，胡老主张用排除法，如果能悟到半表半里病位邪的出路是人体诸脏腑、筋膜、血脉、淋巴管道都是其出路，那么人体百病都会影响到半表半里，所以何需排除法，对于疑难病证，充分考虑半表半里的存在，据脉证方证加上柴胡剂，视疗效再调整取舍，看来也属必需，是符合顺应机体抗病机制的适合整体的通治方法的，是符合人体抗病规律的，是有大智慧的方法论。顺应人体的抗病机能的治疗，是最理想的疗法。胡老称之为原因疗法。顺应人体的抗病机能的治疗，就是顺势而为，在表有欲从表出而汗之，在里有欲吐下出而吐下之，在半表半里借诸脏腑协力，出路多，亦宜据病势和之。

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