李某，男，54岁，因“双眼红、痛、痒、分泌物增多5天”于2024年12月24日（冬至后3天）来新疆维吾尔自治区英吉沙县人民医院中医科就诊。患者于5天前喝酒后出现双眼白睛色红、眼痒、分泌物增多等不适症状，无视力下降、无明显眼部疼痛等不适，未予特殊处置。既往有高血压病史多年，坚持服用药物控制。刻下：双眼红肿伴有轻微疼痛不适，畏光，分泌物增多，身高1.70米，体重104.6公斤，形丰，小便涩，大便不畅。舌红，苔薄黄腻，脉沉弦略数，睡眠不安。视力：右0.6，左0.5。眼压：右21mHg，左28mHg。眼科检查：双眼眼睑肿胀、开睑受限，结膜充血（++）、水肿，结膜囊内可见大量黄白色分泌物，角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，光反射存在，晶体轻混，小瞳下眼底窥不清。

诊断：西医诊断为结膜炎、高眼压症？中医诊断为天行赤眼（肝火上炎）。

治则：清泻肝胆，行气消滞，泻热和胃，引火下行。

方用大柴胡汤减量加味：北柴胡 9g，大黄3g，黄芩6g，姜半夏6g，白芍9g，生姜6g，金钱草12g，牡丹皮6g，麸炒枳实6g，决明子12g，桑白皮12g。4剂，免煎颗粒，沸水冲服，嘱每日早中晚饭后各服用1次，2天3剂，隔2日复诊。

12月25日复诊：患者认为自己身体强盛，自作主张在取药当日连续服用3剂，大便数次，小便正常，夜晚睡眠改善，并要求继续开方，考虑患者身体虽然盛壮，但形盛气虚，寒热错杂。用寒远寒，时值冬月，大柴胡汤属清疏之剂，药力太猛，机体正气亦会随之损伤，故该方用量相对较小，约为平时处方用量的三分之一，另中医临床治疗有“留白”之说，笔者耐心与患者交流，眼睛是人体重要的感觉器官，虽然患病后生活质量严重下降，但缓不济急，万不可急于求成，严防闭门留寇，静候机体正气复原有利于驱除邪气，并叮嘱患者，余下的1剂药物，一定要分为2次服用，次日复诊。

12月26日三诊：患者眼部症状消失，进入正常生活状态。刻下：双眼无明显不适，体重101.2公斤，小便正常，大便不成形，睡眠可。舌淡，苔薄嫩，脉沉濡。诊断：肥胖（脾肾阳虚）。治以温肾健脾、通阳利水，兼泻余热。方用五苓散加味：桂枝6g，白术12g，赤芍15g，茯苓15g，泽泻12g，金钱草15g，丹参15g，桃仁9g，大黄3g。7剂，水煎服，日1剂，分早午饭后服用。

按 《素问·至真要大论》谓“谨候气宜，无失病机，此之谓也”。即立足天人合一的观点，探讨六气变化对人体脏腑机能的影响，明代医家傅仁宇谓：“内经曰：诸痛痒疮疡，皆属心火。火郁内发，致有斯疾……目疮疣，皆因君火司令，燥火热邪所致，宜温宜凉，随症施治可也。”（《审视瑶函》）2024年为甲辰年，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，五之气为少阴君火加临阳明燥金，虽患者发病时令处于终之气寒湿为主，五之气燥热未尽，久居于西北燥证之地，燥易袭肺，肺热叶焦，乘肝则肝气郁，肝气郁则气血壅，气血壅则上下不通。肝开窍于目，燥热承袭，则目赤。患者形盛气虚，痰湿内生，终之气寒湿为主，寒湿叠加，郁滞化热，阻滞气机，肝肺升降失职，心肾相交不及，心肝之火上炎，上盛下虚，寒热错杂，出现目赤肿痛、分泌物增多，心神不安，悸动时作，眠差，小便涩，大便不畅等不适症状。

该案病机为气机上下不利，心肺之气下降不及，肝胃之气郁滞化火上炎于目，故大柴胡汤轻用取其清解疏利之义，与大柴胡汤常规治疗少阳阳明合病之通下腑实不同，取大柴胡汤常用剂量的三分之一，重在疏利气机、交通上下。方中柴胡和解表里，枳实行气散结，白芍柔肝缓急，枳实、黄芩、生姜、姜半夏、白芍合用清肺热、降胃气、去热结、除烦痛、消痞满。该案患者形体丰盈，即所谓肥美之人，必数食甘美，甘者令人中满，肥者令人内热，经大柴胡汤疏利清解则痞满得除，郁热得清。桑白皮甘、辛、寒，归肺、脾经，《本草纲目》云：“泻肺，降气，散血。”黄芩苦、寒，归肺、心、肝、大肠经，《滇南本草》言其能“上行泻肺火”，两者合用清泻肺热。牡丹皮苦、辛、微寒，归心、肝、肾经，清肝泄热、凉血散火，金钱草味甘、咸，性微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，利湿退黄、解毒消肿，大黄旨在清泻胃热，决明子清热泻火，釜底抽薪。诸药合用，共奏清泻肝胃郁火之功。第二次来诊因患者倍量服用药物，机体正气难以快速恢复，嘱患者注意休息，加之甲辰年终之气寒湿行令，气机运行不利，需静候时日。三诊，患者病已向愈，给予五苓散温肾健脾利水，加金钱草、丹参、桃仁、大黄行气祛瘀，兼去余热，除邪务尽。

大道至简，道法自然，一症一药，一病一单，一证一方，药必精专，审时度势，因势利导，方可事半功倍。首先该案患者病发甲辰年冬月终之气，寒湿为令，审其病机，病者脾肾阳虚为本，形体丰盈，数食甘美，居于燥邪弥漫之地，气机不利为其基本病机，大柴胡汤轻用疏解清利，清肝泻热、疏肝和胃，气滞得理，郁热得泻，阳明自和，目病得解，用寒远寒，又寒热错杂，故大柴胡汤轻用，引火下行。该案患者治疗2日体重下降3.4公斤，可见所谓四两拨千斤之功。

另，《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”无毒，留一分，给机体自己康复，凡事，要留有余地，方寸之地彰显天地之阔，在治疗上称之为“留白”法，就是启动程序，点到为止，给机体留有正气修复的时机，所谓正气存内，邪不可干，方可决胜于千里之外，最后扶正祛邪，治病求本，同时与患者耐心沟通，制定体重下降计划，争取每年下降体重10公斤，3年达标，缓缓收功，以图长治久安。另外临床治病需时时关注患者的情志疏导，给予关爱，利于疾病向愈。（茹立良 于福华 张秋兰 山东省济宁市第二人民医院 王晓斌 毕金阳 新疆维吾尔自治区英吉沙县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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